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2023-01-31
2022年寧波部分醫(yī)保待遇和就醫(yī)管理最新政策調(diào)整
更新時間：2022-03-24 19:20:22作者：佚名
2022年寧波部分醫(yī)保待遇和就醫(yī)管理最新政策調(diào)整
為貫徹落實國家、省醫(yī)療保障待遇清單有關要求和省“智慧醫(yī)?！蓖七M會精神，保障我市參保人員正常醫(yī)保待遇不受系統(tǒng)上線影響，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將有關醫(yī)保待遇和就醫(yī)管理辦法調(diào)整如下：
一、調(diào)整部分醫(yī)療保險待遇
（一）調(diào)整部分住院醫(yī)保待遇
2022年3月1日起，三級甲等醫(yī)院的基本醫(yī)療保險住院起付標準，從1500元調(diào)整為1200元。
（二）調(diào)整成年居民轉(zhuǎn)診住院待遇
2022年3月1日起，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的成年居民，經(jīng)簽約社區(qū)衛(wèi)生服務機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)診，到市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構住院的，住院費用在起付標準以上至4萬元（含）部分，醫(yī)保基金支付比例調(diào)整為70%，4萬元以上至支付限額（含）以下部分，醫(yī)?；鹬Ц侗壤{(diào)整為75%。
（三）調(diào)整建國前參加革命工作的老工人醫(yī)保待遇
2022年3月1日起，建國前參加革命老工人在門診、住院及門診特殊病種發(fā)生的個人自付醫(yī)療費，在享受基本醫(yī)療保險退休職工待遇的基礎上再減半計算，減半金額由統(tǒng)籌基金支付。
（四）調(diào)整全市新冠肺炎篩查診療相關費用支付政策
為切實做好疫情防控保障工作，2022年1月1日起，對《寧波市衛(wèi)生健康委 寧波市財政局 寧波市醫(yī)療保障局關于做好全市新冠肺炎篩查診療相關費用結(jié)算工作的通知》（甬衛(wèi)發(fā)〔2020〕88號）第一條第（一）至（五）項中的相關醫(yī)療費用，不再區(qū)分是否參加我市基本醫(yī)療保險，統(tǒng)一由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按78%比例支付，財政按22%比例補助。
二、調(diào)整部分就醫(yī)管理辦法
（一）調(diào)整暫停醫(yī)保結(jié)算服務期間費用結(jié)算辦法
參保人在省智慧醫(yī)保平臺上線停機切換期間持社會保障卡就醫(yī)，醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的門診醫(yī)療費享受應急記賬待遇，其中在職職工個人承擔20%、退休人員個人承擔15%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個人承擔50%，其余由統(tǒng)籌基金支付；統(tǒng)籌人員100%由基金支付。定點醫(yī)療機構記賬后仍按原渠道上傳應急記賬費用明細，由經(jīng)辦機構在原醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算支付后將支付信息上傳至省智慧醫(yī)保系統(tǒng)。
省智慧醫(yī)保平臺上線后，醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構的醫(yī)保計算機系統(tǒng)因故障或維護需要暫停醫(yī)保結(jié)算服務時，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療費的，由個人墊付全部費用，待系統(tǒng)恢復后，攜帶自費票據(jù)原件、本人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）到原就診定點醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構通過醫(yī)保系統(tǒng)，重新結(jié)算個人墊付的醫(yī)療費用。或按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷。
（二）調(diào)整院外檢查（治療）結(jié)算辦法
2022年3月1日起，參保人員住院期間按規(guī)定需進行院外檢查、治療的，定點醫(yī)療機構應為參保人員辦理院外檢查（治療）手續(xù)（外檢外購登記），相關費用由參保人員先自費墊付后持有效票據(jù)申請零星報銷，按規(guī)定享受院外檢查（治療）待遇。
（三）臨時調(diào)整外配處方購藥方式
“智慧醫(yī)?！逼脚_外配處方電子化流轉(zhuǎn)功能完善前，臨時調(diào)整外配處方購藥辦法，2022年3月1日起，參保人員到定點零售藥店外配購藥的，需持定點醫(yī)療機構出具的紙質(zhì)外配處方。定點醫(yī)療機構出具外配處方時，應嚴格區(qū)分5類處方類型：醫(yī)保普通門診處方、醫(yī)保門診特殊病種處方、大病特藥處方、丙肝用藥處方及自費外配處方。出具的外配處方，應加蓋有醫(yī)療機構印章、醫(yī)生姓名專用章，處方上應明確醫(yī)保結(jié)算等級（類別）。
定點零售藥店根據(jù)5類處方類型，選擇相應的醫(yī)保結(jié)算待遇。其中接收醫(yī)保普通門診醫(yī)保外配處方時，應根據(jù)處方上標注的醫(yī)療機構結(jié)算等級（類別），對應選擇“三級醫(yī)院（普通門診）”、“其他醫(yī)院（其他門診）”、“社區(qū)醫(yī)院（村衛(wèi)門診）”上傳信息，參保人員仍按出具處方的定點醫(yī)療機構結(jié)算等級（類別）享受相應的購藥待遇。
（四）規(guī)范歷年個賬資金支付范圍
2022年3月1日起，將有國家編碼的目錄外藥品（包括中藥飲片、自制制劑）、目錄外服務項目和材料，納入歷年個賬資金支付范圍,無國家編碼的,由個人現(xiàn)金支付。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
家庭醫(yī)生簽約服務費中的個人支付部分由個人現(xiàn)金支付，醫(yī)?；鹬Ц恫糠纸?jīng)醫(yī)療機構所在地衛(wèi)健行政部門匯總審核后，向醫(yī)療機構所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構按險種提供簽約相關數(shù)據(jù)用于支付。
種植牙支付規(guī)定按照《聚焦醫(yī)保支付改革助推共同富裕 實施醫(yī)保種植牙項目協(xié)議書》（以下簡稱《協(xié)議書》）協(xié)議條款執(zhí)行，歷年個賬資金支付范圍限《協(xié)議書》品牌目錄范圍內(nèi)種植體及其規(guī)定的醫(yī)保支付標準。
（五）明確醫(yī)療費個人負擔范圍
醫(yī)療費個人負擔包括個人自費和個人自付。
個人自費是指不列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個人支付的醫(yī)療費用及其他費用。
個人自付是指列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個人支付的醫(yī)療費用，包括乙類醫(yī)療費個人按比例先行自付的費用、起付標準內(nèi)由個人自負的費用、進入統(tǒng)籌基金支付后個人按比例承擔的費用。
基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)超限價部分的費用列入個人自付費用，但不納入公務員補助金、大病保險、醫(yī)療救助等補充報銷的規(guī)定支付范圍。
基本醫(yī)療保險年度醫(yī)療費用累計按發(fā)生的醫(yī)療費計算，不包括基本醫(yī)療保險支付范圍外的自費費用、乙類醫(yī)療費個人先行自付費用、門診應急記賬費用、住院院外檢查（治療）費用。
2022年3月1日起執(zhí)行的上述政策，醫(yī)療費結(jié)算實際啟效時間按我市納入省“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)時間為準。