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1、一欄填寫死亡者之姓名。

2、二欄填寫死亡者之性別，如為男即在后之□內(nèi)加√，余類推。

3、三欄填寫死亡者之國民身份證之統(tǒng)一號碼。

4、四欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細(xì)地址。

5、五欄填記死亡者出生之年月日并就兩欄計(jì)算出滿若干歲填于最后（ ）內(nèi)。

6、六欄填記死亡者之死亡詳細(xì)時(shí)間。

7、七欄填記死亡者死亡之詳細(xì)地點(diǎn)及在何場所死亡，如為醫(yī)院即在 后之□內(nèi)加√，余類推。

8、八欄填記死亡者死亡之種類，如病死或自然死即在 后之□內(nèi)加√，余類推。

9、九欄填記死亡者之詳細(xì)工作情形 欄填寫在何處（如某機(jī)關(guān)、學(xué)校、公司行號、工廠、田園、林地 … 等名稱）并填出辦理何種行業(yè)（如稅務(wù)、衛(wèi)生、行政、買賣商品、種植稻麥制造機(jī)械 … 等） 填寫何種工作及職務(wù)（如業(yè)務(wù)經(jīng)理、科長、打字員、會(huì)計(jì)員、售貨員、打鐵工、紡織機(jī)械操作工 … 等）之詳細(xì)名稱。

10、十欄填記死亡者之婚姻狀況，如為未婚者即在 后之□內(nèi)加√，余類推。

11、十一請參閱1975年審訂之國際疾病傷害及死因分類表所訂詳細(xì)分類表（醫(yī)師用）填列死亡原因。并請注意病因發(fā)生之先后關(guān)系及發(fā)病至死亡之概略期間如傷害致死者請?zhí)顚懫湟饌χ庖颉?/p>