
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人:XXX,性別:男,XXXX年XX月XX日出生,民族:漢,住址:XX市XX縣XXXXXXX號(hào),身份證號(hào):XXX,電話:XXXXX被申請(qǐng)人:XXXXXXX有限公司,地址:XXXXXXXXXXXXXXX
法定代表人:XXX,電話:XXXXXXXXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求認(rèn)定XXX受傷為工傷,并享受工傷待遇。
事實(shí)和理由:
12月21日下午15.30左右,XXXX在XX公司XX車間XXXXX時(shí),因XXXXXXXXXXXXX,將左手壓在水泥墻上,造成左手食指受傷;經(jīng)XXXXX醫(yī)院診斷為左手食指嚴(yán)重?cái)D挫離斷傷。XXX是在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、因公受傷,請(qǐng)予工傷認(rèn)定。
此致
XXX市XXXX區(qū)人力資源和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:XXXXXXXXXX有限公司
20XX年XX月XX日