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　　問：大連哪些醫(yī)院能報銷門診費用？

　　答：要符合《關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌保障管理有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2022〕79號）的醫(yī)藥機構(gòu)方可參與門診報銷↓↓

　　關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌保障管理有關(guān)問題的通知

　　市局各直屬分局、市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

　　為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌保障定點管理，提高基本醫(yī)療保險門診保障水平，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等相關(guān)法規(guī)，以及國家、省、市醫(yī)保部門關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制和推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就定點醫(yī)藥機構(gòu)申請納入職工和居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌保障管理有關(guān)事宜通知如下：

　　一、門診統(tǒng)籌定點資質(zhì)實行分類管理

　　門診統(tǒng)籌保障定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱定點機構(gòu)）是指經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）評估合格并與其簽訂醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)。

　　門診統(tǒng)籌保障實行分類定點管理。門診統(tǒng)籌保障定點機構(gòu)分為普通門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)、門診慢特病定點機構(gòu)和開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的零售藥店（以下稱“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店”），按類別依據(jù)對應(yīng)有關(guān)條件分別納入。

　?。ㄒ唬┘{入普通門診統(tǒng)籌保障定點管理的范圍。以下已取得我市醫(yī)療保障定點資質(zhì)的醫(yī)藥機構(gòu)，符合條件的可申請普通門診統(tǒng)籌保障定點管理：

　　1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（按摩醫(yī)院除外）、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

　　2.?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；

　　3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部（綜合、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）及一體化管理的村衛(wèi)生室；

　　4.獨立設(shè)置的急救中心；

　　5.安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

　　6.養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付工作的統(tǒng)一部署，逐步將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店納入普通門診統(tǒng)籌定點范圍。

　?。ǘ┢胀ㄩT診統(tǒng)籌保障定點醫(yī)療機構(gòu)納入條件。申請普通門診統(tǒng)籌保障定點機構(gòu)，應(yīng)同時具備以下條件：

　　1.取得我市醫(yī)療保障定點資質(zhì)至少1年；

　　2.2年內(nèi)未被經(jīng)辦機構(gòu)予以中止醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議處理，未被醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門予以行政處罰處理；

　　3.醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)、藥品進銷存系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)按醫(yī)保部門要求對接，具備電子處方及診療明細上傳能力；

　　4.完成本機構(gòu)藥品采購、銷售、庫存等系統(tǒng)接口和處方流轉(zhuǎn)接口改造，實現(xiàn)與國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺直連；

　　5.在醫(yī)保結(jié)算、藥房取藥等關(guān)鍵點位配備視頻監(jiān)控系統(tǒng)，具備保存監(jiān)控視頻資料的條件。

　　（三）門診慢特病定點機構(gòu)納入條件。申請納入門診慢特病定點機構(gòu)，應(yīng)同時具備以下條件：

　　1.符合普通門診統(tǒng)籌保障定點醫(yī)療機構(gòu)納入條件；

　　2.取得相應(yīng)的診療科目許可，并已實際開展申請科目的醫(yī)療服務(wù)；

　　3.符合基本醫(yī)療保險門診慢特病定點范圍（另行制定）。

　?。ㄋ模┗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店納入條件。申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店應(yīng)同時具備以下條件：

　　1.取得我市醫(yī)療保障定點資格至少1年；

　　2.2年內(nèi)未被經(jīng)辦機構(gòu)予以中止協(xié)議處理，未被醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門予以行政處罰處理；

　　3.設(shè)置門診統(tǒng)籌保障用藥管理崗位，至少配備1名執(zhí)業(yè)藥師，且注冊地在該定點零售藥店，確保營業(yè)時間有藥師在崗，提供處方審核、調(diào)配和合理用藥指導(dǎo)等服務(wù)；

　　4.經(jīng)營國家基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)通用名藥品不低于800種（不含中藥飲片）；

　　5.具有自營線上售藥平臺，且該平臺須部署在國家醫(yī)保電子憑證簽約渠道；

　　6.完成本機構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)接口和處方流轉(zhuǎn)改造，實現(xiàn)與國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺直連；

　　7.藥品進銷存系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)按醫(yī)保部門要求對接，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保結(jié)算費用和進銷存數(shù)據(jù)實時上傳；

　　8.在醫(yī)保結(jié)算、取藥等關(guān)鍵點位配備視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)購藥刷卡全過程視頻監(jiān)控，具備保存監(jiān)控視頻資料的條件；

　　9.建立門診統(tǒng)籌用藥保障電子檔案或紙質(zhì)檔案，檔案應(yīng)包含外配處方、購藥清單、購藥記錄、藥品配送憑證等，實現(xiàn)全程可追溯；并須保存參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等；

　　10.建立藥品配送登記管理制度，包括配送方式、配送包裝、配送清單、配送憑證、配送時間等內(nèi)容，確保配送藥品可查詢、可追溯。

　?。ㄎ澹╅T診統(tǒng)籌定點資質(zhì)的確定。經(jīng)辦機構(gòu)遵循基金安全、規(guī)范管理、方便患者的原則及有關(guān)條件，按照資料審核、組織評估等程序，每年度集中組織1次門診統(tǒng)籌定點選定工作，逐步將符合條件的定點機構(gòu)納入門診統(tǒng)籌保障管理。符合基本醫(yī)療保險慢特病定點機構(gòu)范圍且已納入門診慢特病的定點醫(yī)療機構(gòu)，可直接申請辦理相應(yīng)定點資質(zhì)備案手續(xù)。經(jīng)辦機構(gòu)對需要現(xiàn)場考察的相關(guān)條件，可采取先承諾、后核驗的方式辦理，提高工作效率。

　　二、門診統(tǒng)籌保障定點機構(gòu)藥品支付管理

　?。ㄒ唬﹨f(xié)議期內(nèi)談判藥品、國家和省集中帶量采購藥品、醫(yī)保支付標準試點藥品等國家和省有明確醫(yī)保支付標準的，醫(yī)保支付按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┵M用支付。參保人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店購藥，憑電子處方持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，參保人員只需支付應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，統(tǒng)籌基金支付的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　三、規(guī)范定點機構(gòu)的協(xié)議管理

　　（一）醫(yī)療保障行政部門要遵照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合門診統(tǒng)籌保障特點，進一步完善《大連市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）服務(wù)協(xié)議》或擬定補充協(xié)議，對門診統(tǒng)籌保障相關(guān)事項進行約定。

　?。ǘ┒c機構(gòu)要嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理檢查、合理用藥，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店憑我市定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)開具的外配電子處方銷售藥品，藥師應(yīng)當(dāng)對處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。

　?。ㄈ┒c機構(gòu)及其工作人員要執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得違反診療規(guī)范，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　?。ㄋ模┒c機構(gòu)HIS系統(tǒng)、藥品進銷存系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接要做到真實、準確，應(yīng)實時上傳醫(yī)保結(jié)算費用和進銷存數(shù)據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實時上傳電子處方及診療明細，門診疾病診斷上傳合格率應(yīng)不低于90%。視頻監(jiān)控系統(tǒng)能夠?qū)徦幦藛T進行身份識別或確認，實現(xiàn)購藥刷卡全過程視頻監(jiān)控，并能隨時被醫(yī)保監(jiān)管部門調(diào)取或按醫(yī)保要求上傳，相關(guān)視頻資料保存6個月。參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等用藥檔案保存2年。

　?。ㄎ澹╅T診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國家、省、市藥品、醫(yī)用耗材和檢驗檢測試劑集中帶量采購的相關(guān)政策和要求。非公立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的藥品和醫(yī)用耗材應(yīng)以遼寧省藥品和醫(yī)用耗材采購平臺掛網(wǎng)的同品規(guī)產(chǎn)品為主，并優(yōu)先選用集中帶量采購中選產(chǎn)品。非公立普通門診統(tǒng)籌保障定點醫(yī)療機構(gòu)可申請參與省藥品和醫(yī)用耗材采購平臺采購，參與的機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一執(zhí)行省藥品和醫(yī)用耗材采購平臺的相關(guān)規(guī)定和采購結(jié)果。

　　四、加強定點機構(gòu)的監(jiān)督管理

　?。ㄒ唬┽t(yī)療保障行政部門應(yīng)按照《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，依法對經(jīng)辦機構(gòu)、定點機構(gòu)及參保人進行監(jiān)督，依法依規(guī)查處違法違規(guī)行為。加強與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門協(xié)同監(jiān)管，落實行刑銜接、行紀銜接機制。

　?。ǘ┽t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要按照《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》及經(jīng)辦規(guī)程等有關(guān)規(guī)定，切實做好定點機構(gòu)準入、協(xié)議管理等服務(wù)管理工作。

　?。ㄈ┒c機構(gòu)要認真執(zhí)行醫(yī)療保障法律法規(guī)及政策規(guī)定，加強內(nèi)部管理，建立審核復(fù)核機制。醫(yī)保服務(wù)人員要提高服務(wù)意識，積極主動宣傳醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，按照衛(wèi)健部門有關(guān)規(guī)定因病施治、合理診療，規(guī)范服務(wù)行為。

　　五、定點機構(gòu)實行動態(tài)管理

　?。ㄒ唬┒c機構(gòu)信息變更、協(xié)議續(xù)簽、申請中止協(xié)議、違規(guī)中止或解除協(xié)議，按照《大連市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）服務(wù)協(xié)議》有關(guān)約定執(zhí)行。

　?。ǘ┙?jīng)辦機構(gòu)要按協(xié)議約定中止或解除門診統(tǒng)籌保障服務(wù)資質(zhì)。定點機構(gòu)被中止或解除協(xié)議的，門診統(tǒng)籌保障服務(wù)資質(zhì)同時中止或解除。

　?。ㄈ┒c機構(gòu)因出現(xiàn)機構(gòu)級別變更、類別變更等情形，不再具備門診統(tǒng)籌定點條件的，不得發(fā)生門診統(tǒng)籌費用，同時應(yīng)主動向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請注銷門診統(tǒng)籌資質(zhì)。

　　（四）醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省有關(guān)政策及全市門診統(tǒng)籌保障工作運行管理情況，適時調(diào)整定點機構(gòu)納入范圍和相關(guān)條件。

　　六、高標準推進門診統(tǒng)籌定點工作

　?。ㄒ唬┨岣哒握疚?。將符合條件的定點機構(gòu)納入門診統(tǒng)籌保障范圍，是貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省、市決策部署的重要舉措，是利民、惠民、便民的大事。各有關(guān)部門要提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實工作責(zé)任，確保政策落實落地。

　?。ǘ┭杆賳佣c工作。經(jīng)辦機構(gòu)要積極推進門診統(tǒng)籌保障定點工作，嚴格準入條件，規(guī)范工作流程，將符合條件的定點機構(gòu)納入門診統(tǒng)籌保障定點范圍，確保在門診共濟制度啟動時實現(xiàn)定點機構(gòu)直接刷卡結(jié)算。

　?。ㄈ┘訌娬咝麄?。要加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，在增強宣傳的針對性、實效性下功夫，提高參保人員的政策知曉度。要堅持正確輿論導(dǎo)向，合理引導(dǎo)人民群眾和醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)期，積極回應(yīng)社會關(guān)切，爭取社會各界的理解和支持，為改革創(chuàng)造良好環(huán)境，確保改革順利推進。

　　七、其他

　　本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。

　　大連市醫(yī)療保障局

　　2022年12月2日