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2023-01-31
2023年起支持省外參保人員在浙江異地定點零售藥店直接結算
更新時間：2022-12-08 18:07:37作者：智慧百科
完善異地就醫(yī)直接結算政策
明確異地就醫(yī)醫(yī)療費用
直接結算支付政策
異地就醫(yī)直接結算，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍及有關規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。逐步統一全省門診慢特病病種范圍。支持離休干部等特殊人員在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)直接結算，各地可在基本醫(yī)療保險支付范圍基礎上合理配置，確保相關待遇不下降。
完善異地定點零售藥店直接結算
支持省外參保人員在浙江異地定點零售藥店直接結算。省內參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診、門慢、門特、住院外配處方，待遇結算按參保地政策執(zhí)行；未實現直接結算的外配處方，可回參保地按規(guī)定進行零星報銷。支持省內參保人員按規(guī)定使用個人賬戶余額在異地定點零售藥店直接結算。
支持異地長期居住人員
雙向享受醫(yī)保結算服務
異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結算，執(zhí)行參保地待遇政策及標準；備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結算服務，待遇按參保地政策規(guī)定執(zhí)行，原則上不低于參保地轉診轉院待遇水平；符合轉外就醫(yī)規(guī)定并備案的，執(zhí)行參保地轉診轉院待遇政策及標準。
規(guī)范臨時外出就醫(yī)人員
報銷待遇政策
全省臨時外出就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)結算，醫(yī)保待遇政策可低于參保地相同級別醫(yī)療機構報銷水平。原則上，異地急診搶救人員基金支付比例不下降；異地轉診人員（含視同轉診人員）基金支付比例的降幅不超過10個百分點（實行個人先行自付的，個人先行支付的比例不超過10個百分點），非急診且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員基金支付比例的降幅不超過20個百分點（實行個人先行自付的，個人支付比例不超過20個百分點）。
支持無第三方責任外傷醫(yī)療費用
異地就醫(yī)直接結算
經患者承諾并符合就醫(yī)地管理規(guī)定，無第三方責任的外傷醫(yī)療費用，可納入異地就醫(yī)直接結算范圍，執(zhí)行相應醫(yī)保待遇政策。就醫(yī)地經辦機構將相關費用一并納入核查范圍。
優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算備案管理
規(guī)范異地就醫(yī)人員類別
異地就醫(yī)人員分為異地長期居住人員和臨時外出就醫(yī)人員。
異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地外工作、居住、生活的人員；
臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨統籌區(qū)臨時外出就醫(yī)人員。
進一步優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程
取消省內臨時外出就醫(yī)備案，參保人員無需備案即可按規(guī)定在省內異地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥并直接結算。參保人員跨省異地就醫(yī)時，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。鼓勵有條件的地市，為參保人提供即時辦理、即時生效的自助備案服務。
規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限
異地長期居住人員辦理登記備案后，備案可長期有效；臨時外出就醫(yī)人員備案實行“一次備案、12個月有效”，有效期滿后，同種疾病確需在同一就醫(yī)地繼續(xù)治療或復查的，可簡化備案手續(xù)。備案有效期內可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結算服務，備案有效期內已辦理入院手續(xù)、在有效期后出院的，超期時間視為有效備案期內。
統一異地就醫(yī)備案變更及補辦機制
異地長期居住人員，原則上在備案生效后3個月內不得申請變更，因退休安置地、工作單位發(fā)生變化或疫情等特殊情況，憑有關資料可申請變更；臨時外出轉診人員，因病情需要，憑有關資料可申請變更。參保人員在就醫(yī)地出院結算前可按規(guī)定申請補辦本次入院之日起的備案登記手續(xù)，異地定點醫(yī)藥機構按規(guī)定提供直接結算服務；參保人員自費結算出院的，可補辦備案登記手續(xù)，具體按參保地規(guī)定執(zhí)行。
完善異地就醫(yī)直接結算管理服務
統一實行就醫(yī)地管理
就醫(yī)地經辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療費用監(jiān)控、待遇審核、總額預算、醫(yī)保支付方式改革等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，并在定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協議中予以明確。
規(guī)范異地就醫(yī)結算數據信息上傳
參保人員因故無法直接結算時，異地聯網定點醫(yī)藥機構應根據醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息，并將醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息及時上傳，用于支持異地就醫(yī)零星報銷線上辦理、費用核查等工作。
健全異地就醫(yī)
結算費用監(jiān)控預警機制
按照分級負責的原則，各級經辦機構應加強異地就醫(yī)結算費用運行監(jiān)控，健全異地就醫(yī)結算資金運行風險評估預警機制。
此外，《通知》明確，浙江將通過做好跨省異地就醫(yī)資金清算工作、加強省內異地就醫(yī)結算資金管理等措施強化異地就醫(yī)資金管理。同時，通過強化全國統一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務全流程應用、推進系統優(yōu)化完善、加強系統安全保障等舉措提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度。
《通知》強調，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省和省內異地就醫(yī)直接結算納入日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等工作范圍，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。做好違規(guī)扣款處理。