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　　1.出險(xiǎn)了理賠流程是什么？

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用、新冠肺炎住院津貼理賠流程：

　　（1）線上申請(qǐng)：關(guān)注“南寧惠邕?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊理賠申請(qǐng)>住院理賠，根據(jù)提示上傳理賠影像材料。接到通知后將理賠紙質(zhì)資料郵寄（不接收到付件）或遞交至指定地址：

　　郵寄地址：南寧市良慶區(qū)金象大道2號(hào)

　　聯(lián)系人：何敏（電話：0771-4795746）

　　彭茜（電話：0771-4795741）

　　現(xiàn)場(chǎng)遞交：

　　（2）線下申請(qǐng)：可通過(guò)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)提交相關(guān)索賠資料申請(qǐng)索賠，針對(duì)部分行動(dòng)不便的參保人，在收到參保人要求上門提供理賠服務(wù)要求的電話或信息后，將在2個(gè)工作日內(nèi)安排專人上門收取項(xiàng)目相關(guān)索賠資料。

　　2.特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金怎么理賠？

　　（1）線上申請(qǐng)

　　特藥直付申請(qǐng)：關(guān)注“南寧惠邕保”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊理賠申請(qǐng)>特藥服務(wù)>特藥用藥申請(qǐng)，根據(jù)提示上傳理賠影像材料。工作人員進(jìn)行用藥合理性審核，審核通過(guò)后到店取藥或者送藥上門，同時(shí)領(lǐng)藥時(shí)收取影像材料對(duì)應(yīng)的全套紙質(zhì)材料及簽署藥品服務(wù)確認(rèn)書（藥房提供，客戶僅簽字）

　　特藥事后申請(qǐng)：關(guān)注“南寧惠邕?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊理賠申請(qǐng)>特藥服務(wù)>特藥事后報(bào)銷申請(qǐng)，根據(jù)提示上傳理賠影像材料。接到通知后將理賠紙質(zhì)資料郵寄或遞交至指定地址：

　　郵寄地址：南寧市良慶區(qū)金象大道2號(hào)

　　聯(lián)系人：何敏（電話：0771-4795746）

　　彭茜（電話：0771-4795741）

　　現(xiàn)場(chǎng)遞交：服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)（詳見(jiàn)表一）

　　（2）線下申請(qǐng)：可通過(guò)提交理賠相關(guān)資料申請(qǐng)理賠。

　　3.索賠需要什么材料？

　　住院費(fèi)用及新冠肺炎住院津貼保險(xiǎn)金理賠資料:

　?。?）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書

　　（2）醫(yī)院發(fā)票原件、若醫(yī)院發(fā)票為復(fù)印件（復(fù)印件需由原件留存處蓋章確認(rèn)）、已報(bào)銷過(guò)的結(jié)算單;

　　（3）住院病歷/出院小結(jié)（住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等）、門急診病歷;

　?。?）費(fèi)用明細(xì)清單;

　　（5）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料:

　　（6）被保險(xiǎn)人身份證（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）;

　?。?）受益人身份證、銀行卡復(fù)印件;

　　特定藥品醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠資料:

　　（1）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；

　　（2）被保險(xiǎn)人身份證件（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）；

　?。?）門（急）診病歷/住院病歷（住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)等）;首次申請(qǐng)需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料。

　　（4）藥品處方/外購(gòu)藥證明;

　?。?）病理診斷報(bào)告、影像檢查報(bào)告、免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告；

　?。?）發(fā)票原件、若發(fā)票為復(fù)印件（復(fù)印件需由原件留存處蓋章確認(rèn)）、已報(bào)銷過(guò)的結(jié)算單。

　　（7）受益人身份證、銀行卡復(fù)印件。

　　各項(xiàng)資任理賠申請(qǐng)材料重要提示

　?。?）若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；

　?。?）若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明；

　?。?）若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件，同時(shí)需提供委托人需手持身份證及委托書照片。

　　4.理賠保險(xiǎn)金計(jì)算公式

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用

　?。?）低于年度基本醫(yī)保最高支付部分：

　　保險(xiǎn)金=（基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)必須且合理的醫(yī)療費(fèi)用-社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付-公費(fèi)醫(yī)療支付-大病保險(xiǎn)支付-醫(yī)療救助支付-任何第三方支付（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）-免賠額*對(duì)應(yīng)給付比例

　?。?）高于年度基本醫(yī)保最高支付限額的，分兩段計(jì)算：

　　保險(xiǎn)金=最高保險(xiǎn)支付限額*對(duì)應(yīng)給付比例+（基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)必須且合理的醫(yī)療費(fèi)用-社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付-公費(fèi)醫(yī)療支付-大病保險(xiǎn)支付-醫(yī)療救助支付-任何第三方支付（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）-免賠額-年度基本醫(yī)保最高限額）*對(duì)應(yīng)給付比例

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用

　　保險(xiǎn)金=（基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用-起付線）*對(duì)應(yīng)給付比例

　　特定藥品費(fèi)用

　　保險(xiǎn)金=（特定藥品費(fèi)用_起付線）*對(duì)應(yīng)給付比例

　　新冠肺炎住院津貼

　　保險(xiǎn)金=住院津貼/天*實(shí)際住院天數(shù)

　　5.做了牙科正畸/美容整形，可以賠付嗎？

　　非因意外傷害而進(jìn)行的整形手術(shù)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，不予賠付。

　　6.本產(chǎn)品因交通事故、生育等醫(yī)保不能報(bào)銷的事故可以報(bào)銷嗎？

　　不符合醫(yī)保報(bào)銷政策的事故不予報(bào)銷

　　7.免賠額怎么理解？

　　年免賠額：指一個(gè)保單年度內(nèi)對(duì)應(yīng)的免賠額。被保險(xiǎn)人從其他途徑（如其他保險(xiǎn)公司的相關(guān)險(xiǎn)種，意外醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療等）已獲得的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可用于抵扣免賠額。但通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政府主辦醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額。

　　8.如果理賠的時(shí)候不再是南寧市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或廣西壯族自治區(qū)駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員還能理賠嗎？

　　出險(xiǎn)時(shí)，若被保險(xiǎn)人不再享受南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)或廣西壯族自治區(qū)駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，惠邕保將不再承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　9.我的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫不全，也沒(méi)有相應(yīng)費(fèi)用清單，應(yīng)怎么辦？

　　建議您找主治醫(yī)生和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助提供完整的診治及用藥記錄、打印出費(fèi)用清單，以順利完成保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)手續(xù)。

　　10.住院費(fèi)用清單怎樣取得？

　　建議您找主治醫(yī)生和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助提供完整的診治及用藥記錄、打印出費(fèi)用清單，以順利完成保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)手續(xù)。

　　11.醫(yī)療費(fèi)收據(jù)丟失了，醫(yī)院不給補(bǔ)辦還能理賠嗎？醫(yī)院留存聯(lián)復(fù)印件并加蓋醫(yī)院的財(cái)務(wù)專用章是否可以代替原件？

　　抱歉，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，您只有提供發(fā)票原件才可以申請(qǐng)理賠，請(qǐng)務(wù)必妥善保管好。對(duì)于已經(jīng)從其他途徑獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，?yīng)提供社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療資料復(fù)印件（蓋收取醫(yī)療資料原件處的公章）及醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明。

　　12.參保時(shí)屬于既往癥人群，如果因非既往癥疾病住院產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例是按照既往癥人群比例賠付還是參保人比例賠付？

　　參保時(shí)屬于既往癥人群的，保障期間內(nèi)不論是否由于既往癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，均按照每個(gè)保障范圍項(xiàng)下，既往癥人群對(duì)應(yīng)的賠付比例進(jìn)行計(jì)算。

　　13.理賠時(shí)效

　　（1）保險(xiǎn)公司在收到客戶齊全理賠材料后，對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的申請(qǐng)案件，將在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核定。情行復(fù)雜的，保險(xiǎn)公司將在30日內(nèi)（需要投保人、被保險(xiǎn)人或受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和材料的時(shí)間不計(jì)算在內(nèi)）做出核定。

　　（2）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

　　14.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）二級(jí)（含）及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括其附屬的國(guó)際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室），且應(yīng)符合下列所有條件：

　?。?）擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照；

　?。?）設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù)；

　?。?）有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)；

　?。?）非主要作為康復(fù)醫(yī)院、診所、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　15.?？漆t(yī)生

　　指定?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：

　　1、具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；

　　2、具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；

　　3、具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

　　4、相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時(shí)，所服務(wù)醫(yī)院為二級(jí)及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。