新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
蘇州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例、范圍一覽
更新時間：2022-04-21 07:57:55作者：佚名
>>>>門診報銷比例
一、門診費用范圍
1.在本市定點醫(yī)療機構就診時符合規(guī)定的門診費用;
2.在本市定點零售藥店購買醫(yī)療保險藥品目錄中的非處方用藥或持醫(yī)保專用處方購買處方藥的費用。
二、就醫(yī)程序
職工醫(yī)療保險參保人員持社會保障卡、病歷，自主選擇定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或定點零售藥店購藥。
三、結付辦法
1.參保人員符合醫(yī)療保險結付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用(不含門診特定項目醫(yī)療費用)先從個人賬戶中支付。
2.參保人員個人賬戶用完后，每一結算年度(每年7月至次年6月)內，在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、領取失業(yè)保險金人員，下同)個人自負600元、退休人員個人自負400元后，在規(guī)定限額內(在職職工4000元、退休人員4800元)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例結付，其中：在市區(qū)B級定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、門診部(所)、單位衛(wèi)生所及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，按在職職工80%、退休人員90%的標準結付;在二級醫(yī)院發(fā)生的門診費用，按在職職工75%、退休人員85%的標準結付;在三級醫(yī)院、B級定點零售藥店發(fā)生的門診費用，按在職職工60%、退休人員70%的標準結付。
3.參保人員辦妥相應診斷認定及登記確認手續(xù)后發(fā)生的門診特定項目醫(yī)療費用，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定結付。門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇所致精神障礙)藥物治療、血友病藥物治療、再生障礙性貧血藥物治療、單純性老年白內障超聲乳化加人工晶體植入手術、家庭病床。
4.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生準字號藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項目醫(yī)療費用，按醫(yī)療保險規(guī)定結付后，個人賬戶往年結余金額超過6000元且上述醫(yī)療費用中有自費費用的，自費部分可選擇從個人賬戶往年結余金額6000元以上部分中支付。
四、注意事項
1.參保人員門診就醫(yī)配藥時，不論醫(yī)保個人賬戶金額是否用完，都必須攜帶本人社會保障卡，通過劃卡記錄本人醫(yī)療費用發(fā)生情況和累計情況，以免影響補充醫(yī)療保險、大病保險等待遇的享受。
2.參保人員需門診就醫(yī)購藥，本人不能到場的，可委托他人代辦。代辦人除出具委托人的社會保障卡、病歷外，還應當同時出具委托人和代辦人的有效身份證件。
3.參保人員在蘇州市區(qū)定點門診醫(yī)療機構(包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構、門診部、診所、單位衛(wèi)生所)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，每日實時劃卡結算不得超過3次(超過3次的，醫(yī)療保險基金不予結付);單次配藥超過200元的，還應當登記相關信息。
4.除上述規(guī)定以外的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結付。對符合實時醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫(yī)療救助申報登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在享受上述醫(yī)療保險待遇的基礎上，自負部分每一結算年度在2000元限額內由醫(yī)療救助資金按85%的比例補助。對經批準享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫(yī)療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫(yī)療費用自負部分分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補助。
>>>>住院報銷比例
一、住院結付標準
職工醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險結付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行確定起付標準、超過起付標準部分根據全年費用累計情況分段按比例結付辦法。
1.參保人員每次住院，起付標準以內的醫(yī)療費用由個人自負，也可用往年個人賬戶結余金額予以抵沖。
?、艆⒈Ｈ藛T在結算年度內(當年7月至次年6月)首次住院的起付標準按不同等級醫(yī)院分別確定，三級醫(yī)院：在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、參加職工醫(yī)療保險的領取失業(yè)保險金人員，下同)800元，退休人員600元;二級醫(yī)院：在職職工600元，退休人員400元;一級醫(yī)院：在職職工300元，退休人員200元。
?、飘斈甓鹊诙巫≡旱钠鸶稑藴蕿槭状纹鸶稑藴实?0%;第三次及以上住院的起付標準統(tǒng)一為100元。
?、沁B續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。
?、确苍诒臼袕V濟醫(yī)院、精神病福利院、太倉安康醫(yī)院就醫(yī)，經確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險結付規(guī)定的住院費用不設起付標準。
2.參保人員在結算年度內，每次住院發(fā)生的費用按規(guī)定計算起付標準后，其余部分根據其本人當年度實際住院和門診特定項目費用累計情況直接進入相應醫(yī)?；鸾Y付段：4萬元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結付;4萬元以上的部分，統(tǒng)一按95%的比例結付。
3.每一結算年度，參保人員住院和門診特定項目累計在35萬元以內的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定結付;35萬元以上的費用，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金按規(guī)定結付。
二、住院就醫(yī)程序
1.參保人員患病需住院治療的，憑本人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構辦理住院手續(xù)。
2.參保人員出院劃卡結付時，只需向定點醫(yī)療機構支付個人承擔的費用(包括個人自負部分和個人自費部分)，其余費用由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構進行結算。
三、注意事項
1.參保人員應向醫(yī)療機構索取住院費用明細清單并仔細核對。
2.參保人員住院治療并嚴格執(zhí)行轉診程序的，其住院起付線實行累積計算，其中：由基層醫(yī)療機構按規(guī)定轉診至上級醫(yī)療機構的，其在基層醫(yī)療機構收取的起付線，累積到上級醫(yī)療機構起付線;在上級醫(yī)療機構住院治療后轉診回簽約基層醫(yī)療機構或其醫(yī)院聯合體機構康復、治療的，不再收取住院起付線費用。上述轉診住院的入院手續(xù)必須在辦理出院結算手續(xù)后24小時內辦結，方可視作有效轉診。
3.對符合實時醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫(yī)療救助申報登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在享受上述醫(yī)療保險待遇的基礎上，自負部分和自費部分還可由醫(yī)療救助資金按規(guī)定予以補助：起付標準全額補助，其余自負醫(yī)療費用按85%的比例補助;符合大病保險目錄的自費醫(yī)療費用在6000元以上的部分，分費用區(qū)間段分別按70%-85%的比例補助。