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　　洛陽市醫(yī)療保障局

　　《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度

　　體系改革的實(shí)施意見(征求意見稿)》

　　公開征求意見的公告

　　根據(jù)年度工作安排，市醫(yī)療保障局?jǐn)M制了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(征求意見稿)》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可在2022年5月21日前，通過電子郵件或書面信函的方式提出意見建議。

　　1. 電子郵箱：[email protected]

　　2.通訊地址：洛陽市洛龍區(qū)開元大道286號會(huì)展中心A區(qū)南5樓基金監(jiān)管科

　　郵政編碼：471003

　　洛陽市醫(yī)療保障局

　　2022年4月22日

　　關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度

　　體系改革的實(shí)施意見(征求意見稿)

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2020]20號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》(豫政辦[2021]34號)要求，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)?；?監(jiān)管制度體系改革，全面提升醫(yī)保治理能力，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就我市推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革提出如下意見。

　　一、工作目標(biāo)

　　到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，確保醫(yī)保監(jiān)管能力顯著提升。

　　二、工作任務(wù)

　　(一)健全監(jiān)督檢查制度。建立健全以“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管為基本手段、重點(diǎn)監(jiān)管為補(bǔ)充、信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)跨部門聯(lián)合監(jiān)管和“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，提升監(jiān)管的公平性、規(guī)范性和有效性。采取日?；藱z查、專項(xiàng)治理、交叉檢查、專家審查等形式加強(qiáng)監(jiān)管，推動(dòng)基金監(jiān)管工作規(guī)范化和常態(tài)化。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。依法推進(jìn)基金監(jiān)管領(lǐng)域行政執(zhí)法，嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。引入第三方力量參與基金監(jiān)管，建立完善政府購買服務(wù)制度，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。

　　責(zé)任單位：市財(cái)政局、市醫(yī)保局

　　(二)完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。抓好《洛陽市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》(試行)(洛醫(yī)?！?020〕77號)的貫徹執(zhí)行，兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)社會(huì)各方參與的積極性。暢通投訴舉報(bào)渠道，公布舉報(bào)電話、郵箱等，規(guī)范受理、調(diào)查、反饋等流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。

　　責(zé)任單位：市財(cái)政局、市醫(yī)保局

　　(三)健全社會(huì)監(jiān)督制度。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請社會(huì)監(jiān)督員對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員等進(jìn)行監(jiān)督。邀請新聞媒體、社會(huì)監(jiān)督員參與基金監(jiān)管工作。選聘人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體、群眾代表和有關(guān)部門工作人員等為醫(yī)保社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員。依法對欺詐騙保典型案件進(jìn)行曝光，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。

　　責(zé)任單位：市委宣傳部、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局

　　(四)建立信用管理制度。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，落實(shí)河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全信息報(bào)告制度，定期向醫(yī)保部門報(bào)告藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展及財(cái)務(wù)信息等，并對其真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的考核，將信用評價(jià)、績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。加強(qiáng)醫(yī)療保障信用與其他社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理,做好守信激勵(lì)和失信懲戒工作。

　　責(zé)任單位：市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局

　　(五)完善智能監(jiān)控制度。推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)政務(wù)信息共享要求，依托省、市數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)，加強(qiáng)部門間信息交換共享，確保信息互聯(lián)互通。建立統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)管轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)管。推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算，結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。

　　責(zé)任單位：市發(fā)展改革委、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市政務(wù)服務(wù)和大數(shù)據(jù)管理局、市稅務(wù)局

　　(六)健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作特點(diǎn)，健全部門之間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)部門間信息共享和互聯(lián)互通，對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要嚴(yán)格依法處理。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違規(guī)違法行為。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)把醫(yī)保信用體系納入全市信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，協(xié)助推動(dòng)實(shí)施醫(yī)保信用聯(lián)合獎(jiǎng)懲工作機(jī)制。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，對違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，依法依規(guī)予以處罰。公安部門負(fù)責(zé)依法打擊查處各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查，對于重大、敏感和上級交辦的案件提前介入，依法展開偵查。財(cái)政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保基金實(shí)行收支兩條線的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，依法查處價(jià)格違法行為;負(fù)責(zé)流通使用環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量監(jiān)管及注冊執(zhí)業(yè)藥師管理。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策落實(shí)情況及醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時(shí)移送相關(guān)部門查處。民政、司法、人力資源社會(huì)保障、鄉(xiāng)村振興、大數(shù)據(jù)、稅務(wù)和銀保監(jiān)等部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)與醫(yī)保部門信息對接，及時(shí)提供相關(guān)數(shù)據(jù)，強(qiáng)化信息共享，共同做好監(jiān)管工作。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。

　　責(zé)任單位：市發(fā)展改革委、市公安局、市民政局、市司法局、市財(cái)政局、市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生健康委、市審計(jì)局、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、市政務(wù)服務(wù)和大數(shù)據(jù)管理局、市稅務(wù)局、市銀保監(jiān)分局，各縣區(qū)人民政府(管委會(huì))

　　(七)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，制定并完善市醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)制度，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管法治化、規(guī)范化。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。健全醫(yī)保監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理;貫徹落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。

　　責(zé)任單位：市司法局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局

　　(八)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查能力保障。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。做好醫(yī)保行政監(jiān)管和協(xié)議管理、稽核審核的工作銜接，落實(shí)工作責(zé)任。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度和內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，通過多種方式定期對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，健全責(zé)任體系，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)控防線。加強(qiáng)各級財(cái)政資金保障，通過政府購買服務(wù)，加強(qiáng)基金監(jiān)管力量，保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。

　　責(zé)任單位：市委編辦、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局

　　(九)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法追究欺詐騙保行為責(zé)任，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲欺詐騙保的單位和個(gè)人。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。要加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，對欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應(yīng)依照職責(zé)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保的單位和個(gè)人，依照相關(guān)規(guī)定納入嚴(yán)重失信對象名單。

　　責(zé)任單位：市發(fā)展改革委、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局，各縣區(qū)人民政府(管委會(huì))

　　(十)深化醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)保待遇清單制度，深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，統(tǒng)籌推進(jìn)以按病種分值付費(fèi)(DIP)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。落實(shí)醫(yī)共體總額預(yù)算管理，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，支持引導(dǎo)分級診療，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、結(jié)算管理，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的激勵(lì)約束作用。

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，各縣區(qū)人民政府(管委會(huì))

　　(十一)推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。實(shí)施差異化起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報(bào)銷比例政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，落實(shí)鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)(一般診療費(fèi))醫(yī)保支付政策。落實(shí)國家、省、市及區(qū)域聯(lián)盟組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購政策，加強(qiáng)集中帶量采購中選藥品、醫(yī)用耗材和國家醫(yī)保談判藥品采購使用的監(jiān)管，完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。分類完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材虛高價(jià)格的治理。

　　責(zé)任單位：市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局

　　(十二)推進(jìn)行業(yè)自律管理。推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要落實(shí)自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、價(jià)格、財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)等內(nèi)部管理機(jī)制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

　　責(zé)任單位：市民政局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局

　　三、工作要求

　　(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級政府要充分認(rèn)識推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、積極推進(jìn)。醫(yī)保部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、民政、司法行政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、大數(shù)據(jù)、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強(qiáng)信息交流，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。

　　(二)健全工作機(jī)制。建立基金監(jiān)管激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。要強(qiáng)化協(xié)同配合和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，形成監(jiān)管合力。落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。

　　(三)做好宣傳引導(dǎo)。各級各有關(guān)部門要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，凝聚社會(huì)共識，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營造改革的良好氛圍。