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　　南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)門診慢性病

　　1、患有規(guī)定的三大類41個慢性病種(詳見表1)的參保人員因門診慢性病到本人選擇的定點醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補助。個人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費前臺進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)院或藥店結(jié)算。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表2。

　　表1 門診慢性病病種一覽表

　　表2 門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)表

　　2、慢性丙肝患者在門診進(jìn)行抗病毒治療時使用干擾素α(含普通和長效)的費用實行限額補助。補助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險基金按70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費用由患者個人自付。每月限額費用當(dāng)月有效，不滾存、不累計。患者在干擾素α治療期間可同時享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費用可納入丙肝“門慢”限額補助范圍?；颊咦≡浩陂g不同時享受此項門診限額補助。

　　丙肝門診干擾素α治療制定定點醫(yī)療機構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國人民解放軍第八一醫(yī)院。

　　3、血友病按照輕、中、重分型，基金支付比例為在職85%、退休90%，支付限額分別為1萬、5萬和10萬。

　　(二)門診特定項目

　　門特人員因門特病種到本人選擇的定點醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門特項目醫(yī)療費用，直接與定點醫(yī)院或定點藥店收費前臺進(jìn)行結(jié)算;乙類藥品和乙類診療項目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

　　表3 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表

　　表4 人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表

　　表5 造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后門診

　　抗排異治療待遇表

　　表6 惡性腫瘤門診治療待遇表

　　(三)門診統(tǒng)籌

　　1、在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用(已納入“門慢”、“門特”結(jié)算的門診費用除外)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由參保人員個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔(dān)。

　　表7 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表

　　2、門診統(tǒng)籌實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行首診;?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。

　　表8 門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)名單

　　以上醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后方可享受門診統(tǒng)籌待遇，急救、搶救不受限制。

　　3、門診慢性病補助限額使用完以后，從下一筆費用起直接按門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，在原門慢定點醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項目補助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　(四)精神疾病

　　1、精神病患者(患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，下同)，因精神疾病到本人選擇的定點醫(yī)院門診就診時，須出具社會保障卡，并掛“醫(yī)保精神病?？啤碧枴０l(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費(包括檢查和用藥費用)無需個人支付，由市社保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。

　　2、精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定屬個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。長期駐外人員，門診精神病按每月160元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，每年通過單位發(fā)放給個人。

　　(五)家庭病床

　　1.設(shè)床條件

　　參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。

　　2.待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　家庭病床無起付標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)床患者發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費用由醫(yī)保基金支付比例限額支付。設(shè)立家庭病床期間，門統(tǒng)、門慢、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標(biāo)準(zhǔn)見表9。

　　表9 家庭病床個人負(fù)擔(dān)比例表

　　(六)住院

　　參保人員發(fā)生的住院費用，一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付18萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險范圍外的費用，先由個人自付，其余費用由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔(dān)。

　　表10 住院待遇標(biāo)準(zhǔn)表

　　(七)大病醫(yī)療救助

　　大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。

　　(八)大病保險

　　參保人員在一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院和門診特定項目的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，個人自付費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險按規(guī)定予以支付。

　　大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置(現(xiàn)暫定為2萬元)。對起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用實行“分段計算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：

　　2萬元以上(不含2萬元，下同)至4萬元(含4萬元，下同)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。

　　符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在享受大病保險待遇后，享受醫(yī)療救助待遇。對符合條件的困難人員，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，各費用段報銷比例提高5%。