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　　關(guān)于做好職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)暨

　　政策宣傳工作的通知

　　各縣區(qū)醫(yī)療保障局、稅務(wù)局，市醫(yī)療保障中心，相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

　　為做好 2022年度職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(以下簡(jiǎn)稱職工大額補(bǔ)助)工作，鼓勵(lì)和引導(dǎo)職工積極參保，根據(jù)《洛陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)洛陽市職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(洛政辦〔2021〕22 號(hào))精神，現(xiàn)就做好職工大額補(bǔ)助參保、繳費(fèi)、宣傳工作具體事宜通知如下：

　　一、目的和意義

　　通過廣泛、深入宣傳職工大額補(bǔ)助保障政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)廣大職工(退休職工)積極參加我市職工大額補(bǔ)助，有效防范和化解職工大額醫(yī)療費(fèi)引發(fā)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

　　二、宣傳內(nèi)容

　　(一)職工大額補(bǔ)助基本概念。

　　職工大額補(bǔ)助是指在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)的基礎(chǔ)上，對(duì)參?；颊甙l(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

　　(二)繳費(fèi)時(shí)限。

　　原則上為2022年5月1日至2022年6月30日。

　　(三)保障時(shí)限。

　　自2022年7月1日至2023年6月30日。

　　(四)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　基礎(chǔ)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按190元的檔次執(zhí)行;如參保單位或靈活就業(yè)參保人員自愿按照240元的檔次繳費(fèi)的，可于2022年4月底開始向?qū)俚蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

　　(五)繳費(fèi)方式。

　　(1)參保單位繳費(fèi)方式同基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育)繳費(fèi)方式保持一致，可通過相關(guān)稅務(wù)部門一并繳費(fèi)。

　　(2)靈活就業(yè)參保人員可通過簽訂代扣協(xié)議進(jìn)行銀行代扣代繳，也可通過相關(guān)稅務(wù)部門渠道自主繳費(fèi);例如洛陽銀行、中國(guó)銀行等銀行網(wǎng)點(diǎn)實(shí)時(shí)繳費(fèi)、稅務(wù)辦稅服務(wù)廳自助終端繳費(fèi)、河南稅務(wù)APP、微信關(guān)注“河南稅務(wù)”“洛陽醫(yī)保”公眾號(hào)繳費(fèi)、支付寶“河南稅務(wù)”等繳費(fèi)方式等。

　　(3)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可用于職工本人參保繳費(fèi)，具體劃賬辦法請(qǐng)咨詢所屬單位或醫(yī)保中心。

　　(六)待遇享受。

　　1.保障范圍：職工大額補(bǔ)助的支付范圍與我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍一致，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為政策范圍內(nèi)住院(含規(guī)定的門診重特大疾病、門診特定藥品、特殊疾病門診，下同)醫(yī)療費(fèi)用，不包含起付線以下費(fèi)用、乙類藥品、診療項(xiàng)目(含一次性醫(yī)用材料)個(gè)人首先自付部分。

　　2.待遇標(biāo)準(zhǔn)：參照我市職工醫(yī)保住院、特殊疾病門診和重特大疾病保障病種、支付限額和待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生超出我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)充醫(yī)?；鸢幢壤枰詧?bào)銷，不設(shè)起付線，具體為：

　　a.住院待遇：三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)支付比例為95%，退休(退職)人員支付比例提高 2%。

　　b.特殊疾病門診醫(yī)療待遇：在職職工支付比例為80%，退休(退職)人員支付比例為85%。

　　c.重特大疾病醫(yī)療待遇：住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例為縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%和省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%;門診醫(yī)療費(fèi)用支付比例為85%，終末期腎病門診腹膜透析支付比例為90%，退休(退職)人員支付比例提高2%。

　　d.參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)支付比例政策與職工醫(yī)保一致。

　　e.職工醫(yī)保按病種付費(fèi)等相關(guān)配套政策規(guī)定適用于職工大額補(bǔ)助。

　　3.支付限額：補(bǔ)充醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為190元的年度最高支付限額為42萬元，補(bǔ)充醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為240元的年度最高支付限額為47萬元。

　　(七)就醫(yī)結(jié)算方式。

　　1.參保人員就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、異地安置等政策參照我市職工醫(yī)保政策執(zhí)行。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院直接結(jié)算。參保人員合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口實(shí)行直接結(jié)算，參保人員在出院時(shí)只承擔(dān)個(gè)人自付部分費(fèi)用。

　　3.非直接結(jié)算。因特殊原因無法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用(含經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用)先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時(shí)持相關(guān)資料到市區(qū)和各縣中國(guó)人壽洛陽市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心的服務(wù)窗口辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　洛陽市醫(yī)療保障局

　　國(guó)家稅務(wù)總局洛陽市稅務(wù)局

　　2022年4月25日