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2023-01-31
2022廣州學生醫(yī)保待遇標準一覽
更新時間：2022-04-29 14:18:40作者：佚名
大中專參保學生可按規(guī)定享受普通門診、住院、門診特定病種（含一類門診特定病種及二類門診特定病種)、指定單病種以及符合生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。
普通門診待遇標準
1、方式一
自主選擇本校醫(yī)療機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)（簡稱“學校選定醫(yī)療機構(gòu)”）為本校學生提供普通門診醫(yī)療服務，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的大中專院校，其參保學生按以下方式享受普通門診待遇:
學校選定醫(yī)療機構(gòu)按照普通門診藥品目錄及社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定為大中專參保學生提供普通門診醫(yī)療服務。大中專參保學生在學校選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例不得低于90%；在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例由大中專院校自行確定。
大中專參保學生因畢業(yè)、退學等情況的，可到廣州市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理普通門診選定醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)后，按規(guī)定到其選定醫(yī)療機構(gòu)享受相應的普通門診待遇。
2、方式二
其他大中專參保學生在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診就診，發(fā)生的屬于廣州市社會醫(yī)療保險普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的基本醫(yī)療藥費，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:
一類門診特定病種待遇標準
統(tǒng)籌基金支付一類門診特定病種基本醫(yī)療費用，應當符合廣州市社會醫(yī)療保險一類門診特定病種目錄范圍。
1、類別及審核確認有效期
廣州市一類門診特定病種均須指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認，共27種:
★指定定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長至12周，廣州市統(tǒng)籌基金最高支付標準按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計。
★參保人最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)療保險待遇。
2、待遇標準
(1)起付標準：無
(2)統(tǒng)籌基金支付比例：
二類門診特定病種待遇標準
統(tǒng)籌基金支付二類門診特定病種基本醫(yī)療費用，應當符合廣州市社會醫(yī)療保險二類門診特定病種藥品目錄及診療項目目錄范圍。二類門診特定病種為40種。
1、二類門診特定病種的類別及審核確認
除急診留觀外，其余病種都須審核確認，一般情況下，審核確認業(yè)務都在定點醫(yī)療機構(gòu)完成。
*經(jīng)確認的參保人須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家作為本人相應門診特定病種治療的定點醫(yī)療機構(gòu)〔簡稱“選定醫(yī)院”)。選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上審核確認有效期內(nèi)不得變更。
但參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。其中，分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。
*未經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認的門診特定病種醫(yī)療費用，與所確診的門診特定病種不相關(guān)的醫(yī)療費用，以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
*指定定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長至12周，廣州市統(tǒng)籌基金設(shè)定月度最高支付標準的，按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍，當季度有效，不滾存、不累計。
2、二類門診特定病種待遇標準
（1）急診留院觀察起付標準按參保人在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準確定，每一保險年度計算1次。急診留院觀察起付標準以上基本醫(yī)療費用按參保人相應的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費用并入住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)一按相應的住院標準結(jié)算。
(2）家庭病床起付標準按參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準確定，每90日計算1次。家庭病床起付標準以上基本醫(yī)療費用按參保人相應的一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。
(3）其他二類門診特定病種不設(shè)起付標準，按參保人相應的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。
*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250，000元（含250，000元）的標準納入廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
*最高支付限額以上費用統(tǒng)籌基金不予支付。
門診接種狂犬疫苗待遇標準
門診接種狂犬疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人相應的住院基本醫(yī)療費用支付比例支付，不設(shè)起付標準，每人每年最高支付200元。
產(chǎn)前門診檢查待遇標準
參保人在符合生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在廣州市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家進行產(chǎn)前門診檢查。統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項目，參照廣州市生育保險規(guī)定的診療項目執(zhí)行，不分甲、乙類，統(tǒng)籌基金按50%標準支付，統(tǒng)籌基金支付限額為每人每孕次300元。
指定單病種
參保人因患白內(nèi)障，在具備條件的廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)行眼白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)所發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費。人工晶體納入基金起付范圍，最高限額標準為1800元/個。不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標準，統(tǒng)籌基金按各險種人員住院醫(yī)療費的相應比例支付。
住院待遇標準
參保人每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為：
【注意事項】
1、住院治療連續(xù)時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。因精神病在廣州市精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標準。
2、住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用須由個人支付。
3、出院后因病情需要，符合入院標準的可再次入院治療，與出院時間長短無關(guān)。
4、符合生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照廣州市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付項目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標準按上述規(guī)定執(zhí)行。
5、參保人因精神病在廣州市精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標準，不設(shè)檢驗檢查費用最高支付限額。
大病保險待遇
參保人無需另行繳費，還可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上享受大病保險待遇:
(一)參保人員住院或進行二類門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于個人自付醫(yī)療費用由大病保險資金按以下標準支付：
1、全年累計超過1.8萬元以上、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%。
2、全年累計超過3.6萬元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下部分，由大病保險資金支付75%。
3、屬于享受廣州市醫(yī)療救助待遇的參保人員，全年累計超過3500元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下部分，由大病保險資金支付80%。
(二)參保人住院或進行二類門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付90%。
(三)大病保險年度最高支付限額為40萬元;連續(xù)參保2年及以上的參保人，年度最高支付限額為45萬元;對屬于享受醫(yī)療費用減免待遇的社會醫(yī)療救助對象的參保人，不設(shè)年度最高支付限額。