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　　中山職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇

　　1、建立分級診療制度

　　參保人應(yīng)當(dāng)選定一家鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)，該管理機構(gòu)管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)均為其就醫(yī)點。參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)的，只可在該鎮(zhèn)街范圍內(nèi)社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，到其他鎮(zhèn)街定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療門診部及本市直屬(含直管)醫(yī)療機構(gòu)下轄門診部，暫不納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍。

　　參保人如需變更就醫(yī)選點的，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)，自辦理變更手續(xù)的次月起，到變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　2、起付標(biāo)準(zhǔn)

　　普通門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3、支付比例

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人，在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%;在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%;未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%，個人自付60%;除緊急救治和搶救外，到非選定的其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人，在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%;在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%;除緊急救治和搶救外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機構(gòu)或到非選定的其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　4、建立普通門診轉(zhuǎn)診制度

　　因病情需要，參保人從社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，享受社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇;再從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇。如參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)的，可從社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)直接轉(zhuǎn)診到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇。參保人在非選定的本市醫(yī)療機構(gòu)緊急救治和搶救發(fā)生的門診醫(yī)保費用，按普通門診轉(zhuǎn)診到本市直屬(含直管)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　5、最高支付限額

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的0.04倍、0.03倍;年度最高支付限額取整至個位數(shù)。

　　6、普通門診醫(yī)療費用包干制度

　　職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實行普通門診醫(yī)療費用包干制度。已辦理一次性繳費的退休人員，其普通門診醫(yī)療包干費由職工基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期征繳支付。普通門診醫(yī)療費用包干費和普通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)相關(guān)政策由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省的政策另行制定。