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河北省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)

省內(nèi)異地就醫(yī)政策實(shí)現(xiàn)省內(nèi)無(wú)異地工作的通知

　　各市(含定州、辛集市)醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局,省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

　　為持續(xù)深化醫(yī)療保障“放管服”改革，推動(dòng)省內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，方便參保群眾省內(nèi)看病就醫(yī)結(jié)算，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)政策，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)無(wú)異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)事宜通知如下。

　　一、明確覆蓋范圍

　　(一)人員保障范圍。在河北省省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

　　(二)政策實(shí)施范圍。參保人員在參保地外省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)已開(kāi)通住院或門診醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院、門診就醫(yī)及藥店購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。

　　二、取消省內(nèi)異地就醫(yī)備案

　　進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，取消所有省內(nèi)異地就醫(yī)備案。參保人員可按規(guī)定在省內(nèi)所有統(tǒng)籌區(qū)選擇已開(kāi)通異地就醫(yī)住院、門診費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，無(wú)需備案，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。因特殊情況無(wú)法直接結(jié)算的，按參保地相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　三、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)待遇政策

　　省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標(biāo)準(zhǔn)(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn));醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及其他政策規(guī)定等，執(zhí)行參保地待遇政策和結(jié)算方式。

　　(一)住院政策。在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)時(shí)，不再提高起付線，降低報(bào)銷比例，實(shí)行同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比例待遇政策。省內(nèi)異地住院在省內(nèi)所有住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶費(fèi)用均可直接結(jié)算。

　　(二)普通門診統(tǒng)籌政策。省內(nèi)異地普通門診直接結(jié)算限定全省二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消各統(tǒng)籌區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)數(shù)量限制，省內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可使用門診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶直接結(jié)算。二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌定點(diǎn)由各統(tǒng)籌區(qū)確定。

　　(三)門診慢(特)病政策。門診慢(特)病執(zhí)行參保地病種和國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)一病種編碼。省內(nèi)異地門診慢(特)病直接結(jié)算限定全省二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消各統(tǒng)籌區(qū)門診慢(特)病定點(diǎn)數(shù)量限制，省內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可使用基本醫(yī)保和個(gè)人賬戶直接結(jié)算，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店門診慢(特)病定點(diǎn)由各統(tǒng)籌區(qū)確定。城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障政策在異地門診直接結(jié)算時(shí)限定二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(四)藥店購(gòu)藥政策。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)異地直接結(jié)算執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的使用范圍，省內(nèi)定點(diǎn)零售藥店均可使用。

　　四、加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)

　　(一)明確職責(zé)任務(wù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員參保信息管理，做好參保人員門診慢(特)病待遇資格認(rèn)定，負(fù)責(zé)參保人享受待遇政策信息管理;就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。

　　(二)強(qiáng)化信息管理。各統(tǒng)籌區(qū)要做好信息平臺(tái)準(zhǔn)備工作，調(diào)用全省統(tǒng)一的門診慢(特)病種名稱及編碼(附后)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，利用醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)醫(yī)院掛號(hào)、住院建檔、入院登記、繳納預(yù)交金、問(wèn)診、預(yù)約檢查、治療、醫(yī)保結(jié)算、取藥、打印票據(jù)和清單等一站式服務(wù)，方便群眾看病就醫(yī)購(gòu)藥。

　　(三)加強(qiáng)基金監(jiān)管。異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行就醫(yī)地監(jiān)管，全省各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)獲取非法利益。要建立異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機(jī)制，基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)將按季度對(duì)門診慢(特)病患者數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督檢查。要暢通投訴舉報(bào)渠道，嚴(yán)厲打擊利用異地就醫(yī)政策欺詐騙保行為，對(duì)欺詐騙保案件依法依規(guī)嚴(yán)厲查處，造成醫(yī)?；饟p失的，追回醫(yī)?；穑楣?jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　五、明確工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織保障。各級(jí)醫(yī)療保障部門要提高政治站位，著眼為群眾提供更加便捷高效的異地就醫(yī)服務(wù)，精心組織，落實(shí)責(zé)任，調(diào)整政策，局主要領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)要具體抓。做到領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位，確保完成目標(biāo)任務(wù)。

　　(二)加強(qiáng)統(tǒng)籌推進(jìn)。各級(jí)醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)國(guó)家門診異地就醫(yī)直接結(jié)算，全省門診慢(特)病網(wǎng)上認(rèn)定等工作，同步安排部署和推進(jìn)，充分使用好國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，掌握和推進(jìn)好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，2021年9月1日起省內(nèi)無(wú)異地工作全面實(shí)施。

　　(三)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)療保障部門要主動(dòng)作為，主動(dòng)宣傳，向參保人員普及住院、門診統(tǒng)籌、門診慢性病、特種病省內(nèi)直接結(jié)算政策、結(jié)算流程等知識(shí)，并提供咨詢電話。對(duì)于參保人員因故不能直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，參保地應(yīng)保留原手工報(bào)銷途徑。要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，讓群眾看到變化、得到實(shí)惠，為政策平穩(wěn)實(shí)施營(yíng)造良好的輿論氛圍。

　　河北省醫(yī)療保障局

　　2021年8月6日