新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
2022成都惠蓉保障范圍
更新時間：2022-05-07 06:57:20作者：未知
一、保障范圍
責任一:醫(yī)保范圍內個人自付醫(yī)療費用
保險期間內，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的、屬于四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用(包括住院、門診特殊疾病、單行支付藥品、高值藥品、政策內罕見病藥品費用)，經(jīng)醫(yī)保報銷后，應由其個人自付的部分(不含全自費和超限價自費費用)。
年免賠額
連續(xù)參保人員:1萬元
首次或非連續(xù)參保人員∶1.5萬元
賠付比例
75%
劃重點
連續(xù)參保人員有優(yōu)待，保障責任一(醫(yī)保范圍內個人自付醫(yī)療費用)年免賠額由1.3萬元降低至1萬元;首次或非連續(xù)參保人員年免賠額由1.8萬元降低至1.5萬元。
責任二:特定高額藥品費用
保險期間內，參保人由二級及以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的?？漆t(yī)生開具處方，在約定醫(yī)院或約定藥店購買符合本產(chǎn)品特定高額藥品目錄支付范圍內的藥品費用。
年免賠額：0元
賠付比例
非既往癥人群:75%
連續(xù)參保既往癥人群:30%非連續(xù)參保既往癥人群:0%
劃重點
連續(xù)參保人員無既往癥限制，特藥種類增加至58種，適應癥增加至88個，高發(fā)腫瘤全覆蓋!
注：首次或非連續(xù)參保人員既往癥限制具體可查看“惠蓉?！蓖侗ｍ撁娴撞俊懂a(chǎn)品說明書》。
責任三:醫(yī)保范圍外全自費醫(yī)療費用
保險期間內，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保報銷結算后，屬于醫(yī)保范圍外全自費的部分(以醫(yī)保結算單為準，包括全自費和超限價自費費用)。
年免賠額
1.5萬元
賠付比例
25%
劃重點
無既往癥限制，個人全自費可報銷啦!
以上三項保障責任合計最高可報銷100萬元!
二、責任免除
1.醫(yī)保范圍內個人自付醫(yī)療費用(保障責任一)責任免除下列任一情形：
(1)四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險管理機構規(guī)定的不予賠付的費用。
(2)工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用，包括但不限于不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查產(chǎn)生的醫(yī)療費用。
(3)在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用。
(4)應由第三方承擔的醫(yī)療費用。
(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予賠付的費用。
2.特定高額藥品費用(保障責任二)責任免除下列任一情形：
(1)首次或非連續(xù)參保的參保人在2022年7月1日零時前已確診惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)18;
(2)藥品處方的開具與本產(chǎn)品《惠蓉保特定高額藥品目錄》的賠付范圍不符。
(3)未在本產(chǎn)品約定醫(yī)院或約定藥店購買的藥品。
(4)每次藥品處方超過壹個月的，超過部分的藥品費用。
(5)藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關醫(yī)學材料不能證明參保人所患疾病符合使用特定藥物的指征。
(6)參保人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用(耐藥：指以下兩種情況之一)：
①實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。
?、诜菍嶓w腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關專業(yè)機構的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。)
(7)參保人符合慈善援助用藥申請，但因參保人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;參保人通過援助審核，但因參保人原因未領取援助藥品，視為參保人自愿放棄本產(chǎn)品保險合同項下適用的保險權益。
3.醫(yī)保范圍外個人全自費醫(yī)療費用(保障責任三)責任免除下列任一情形：
(1)參保人因個人原因導致就診費用未經(jīng)醫(yī)療保險管理機構結算或未按醫(yī)療保險管理機構有關規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用(包括但不限于未經(jīng)確認的長期異地就醫(yī)、異地轉診、臨時異地就醫(yī)發(fā)生住院、普通門(急)診的醫(yī)療費用等)。
(2)參保人屬于工傷保險、生育保險支付的費用及支付后的個人負擔費用。
(3)在境外(含港、澳、臺)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。
(4)應當由第三方承擔的醫(yī)療費用。
(5)參保人因購買保障責任二中藥品產(chǎn)生的費用。
(6)當次手術、住院或門診醫(yī)保不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器，戒煙、戒酒等發(fā)生的費用。
(7)非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用。
(8)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。
(9)不予賠付的中藥飲片和藥材清單：
膏方費用以及以下主要起滋補保健用途以及含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品和中藥飲片不納入本產(chǎn)品保障范圍，具體包括：阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、蜂膠、羚羊角尖粉(羚羊角鎊片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛(鐵皮石斛)、西紅花(番紅花)、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、各種動物臟器(雞內金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。
注：以上所列藥品均包括藥材及炮制后的飲片。
(10)不予賠付的診查服務費用：
醫(yī)療咨詢費(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風預測、健康預測、預防接種等費用。
(11)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予賠付的費用。
說明：對于不予賠付的情形及不予賠付的清單，根據(jù)四川省本級醫(yī)療保險和成都市基本醫(yī)療保險政策做動態(tài)調整。
三、特別約定
(一)關于使用醫(yī)療保險的約定：
1.參保人享受四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險3待遇，但因個人原因未使用四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔相應的保險責任。
2.參保人參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但連續(xù)繳費未滿12個月的，本產(chǎn)品將按照成都市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定計算出醫(yī)保規(guī)定不予支付的費用(包括全自費費用)、醫(yī)保應報銷費用(按照已繳滿12個月后，應享受的醫(yī)保報銷金額模擬計算)，扣除以上費用后的剩余部分納入本產(chǎn)品保障責任一的保障范圍。
3.在本產(chǎn)品保險期間內中斷繳納或未按時足額繳納四川省省本級或成都市醫(yī)療保險費的，本產(chǎn)品將按照四川省省本級或成都市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定計算出醫(yī)保規(guī)定不予支付的費用(全自費費用)、醫(yī)保應報銷費用(按照醫(yī)保報銷金額模擬計算)，扣除以上費用后的剩余部分納入本產(chǎn)品保障責任一的保障范圍。
(二)關于參保人已參保2021年度惠蓉保，在2021年度惠蓉保保險期限內入院治療，并延續(xù)至2022年6月30日二十四時以后出院的，其保險責任認定的約定：
1.如參保人參保2022年度惠蓉保(屬于連續(xù)參保12)，參保人在上述期限因入院治療產(chǎn)生的全部費用賠付納入2021年度惠蓉保保障責任進行理算。
2.如參保人未參保2022年度惠蓉保，則本次承擔2021年度惠蓉保保險期限內及保險期限屆滿日(即2022年6月30日二十四時)后90日內的住院治療費用。
若參保人在2021年度惠蓉保保險期限屆滿日(即2022年6月30日二十四時)后住院時間延續(xù)超過90天的，本次承擔的保險責任按天數(shù)分攤的方式【(該次治療符合2021年度惠蓉保范圍總費用/該次住院總天數(shù))*(保險期限內住院天數(shù)+90天)】進行理算。
(三)關于異地報銷的約定：
1.保障責任一：醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用保障
(1)參保人已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的可正常申請理賠;
(2)未經(jīng)備案轉往市外定點醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內個人自付醫(yī)療費用(保障責任一)報銷比例降低為40%。
2.保障責任二：特定高額藥品費用保障
不支持異地購藥，購買符合《惠蓉保特定高額藥品目錄》支付范圍的藥品必須符合約定醫(yī)院和約定藥店，具體見附表二和附表三。
【注釋】
1.醫(yī)保范圍內個人自付醫(yī)療費用：指除全自費費用以外的屬于四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險基金支付范圍內的費用。(包括住院、門診特殊疾病4、單行支付藥品5、高值藥品5、政策內罕見病藥品6費用，不含普通門診)
2.基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構：中國大陸境內的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(港、澳、臺除外)。
3.四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險：包括但不限于成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、成都市大病醫(yī)療互助補充保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、成都市重特大疾病醫(yī)療保險、四川省本級職工基本醫(yī)療保險16、公務員醫(yī)療補助等政府舉辦的醫(yī)療保險。
4.門診特殊疾病：是指病情相對穩(wěn)定、需長期在門診治療、納入四川省本級職工基本醫(yī)療保險或成都市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
5.單行支付藥品、高值藥品：四川省、成都市醫(yī)療保障部門納入單行支付管理的藥品和納入單獨管理的高值藥品，具體參見《四川省醫(yī)療保障事務中心關于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認定標準的通知》(川醫(yī)保中心辦〔2021〕33號)、《關于印發(fā)《成都市醫(yī)療保險按藥品保障管理辦法(暫行)》的通知》(成醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號)、《成都市重特大疾病醫(yī)療保險藥品目錄》(成人社辦發(fā)〔2016〕178號)等相關政策文件。
6.政策內罕見病：納入成都市醫(yī)?；饒箐N范圍的罕見病，具體參見《成都市罕見病用藥保障藥品范圍及認定標準》(成醫(yī)保辦〔2021〕4號)、成醫(yī)保函〔2021〕21號等相關政策文件。
7.特定高額藥品費用：
(1)藥品目錄：《惠蓉保特定高額藥品目錄》見附表一。
(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在本產(chǎn)品保險期間內由二級及以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的?？漆t(yī)生6開具，屬于參保人當前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，處方未超出藥品說明書的適應癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關處方管理規(guī)定。
(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責任對理賠申請人進行藥品處方審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，保險公司將有權要求理賠申請人補充其他與藥品處方審核相關的醫(yī)學材料。藥品處方審核的特殊情況包括：
?、倮碣r申請人提交特定藥品領取申請時所提交的與參保人相關的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方審核;
?、卺t(yī)學材料中相關的科學方法驗證檢驗報告結果，不支持藥品處方的開具。
8.約定醫(yī)院：本產(chǎn)品保障責任二約定的醫(yī)院列表，具體見附表二。
9.?？漆t(yī)生：?？漆t(yī)生須滿足以下條件：
(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;
(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊;
(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;
(4)確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室。
10.約定藥店：本產(chǎn)品約定的藥店列表，具體見附表三。
11.年免賠額：指一個保險期間內對應的免賠額。醫(yī)療保險報銷的部分，不計入免賠額;其他商業(yè)保險支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以計入免賠額。
12.連續(xù)參保：
符合以下任意一種情況即為連續(xù)參保：
1)2021年、2022年連續(xù)兩個年度參?！盎萑乇！鼻抑型疚赐吮?。
2)2020年、2021年、2022年連續(xù)三個年度參?！盎萑乇！鼻抑型疚赐吮?。
13.首次或非連續(xù)參保：未參保2021年度惠蓉?；蛟鴧⒈?021年度惠蓉保，但已在2021保單年度內退保。
14.年賠付限額：指本產(chǎn)品保險期間內的最高賠付限額，三項保障責任最高年賠付限額合計為100萬元。
15.健康服務：詳見本產(chǎn)品投保頁面列載的《健康服務手冊》。
16.四川省本級職工基本醫(yī)療保險：四川省省直部門和單位醫(yī)療保險，參保對象為省直部門和單位的職工。
17.參保人：指購買2022年度惠蓉保的被保險人。
18.惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查(涵蓋骨髓病理學檢查)結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World Health Organization)《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學編碼屬于1：動態(tài)未定性腫瘤、2：原位癌和非侵襲性癌、3：惡性腫瘤(原發(fā)性)、6：惡性腫瘤(轉移性)、9：惡性腫瘤(原發(fā)性或轉移性未肯定)范疇的疾病。
備注：以上疾病定義與當?shù)厣绫；蚺R床定義有沖突的，以當?shù)厣绫；蚺R床定義為準。
19.全自費：含醫(yī)保范圍外全自費費用、超限價自費費用，具體金額以醫(yī)保結算單為準。
附表
表一：2022年《惠蓉保特定高額藥品目錄》
說明：
1、請留意目錄內各藥品對應商品名稱及生產(chǎn)廠家信息，確定您使用的藥品的商品名稱、通用名、支付范圍等同時符合上表中的約定。
2、以上列表中如有藥品納入四川省本級、成都市基本醫(yī)療保險報銷范圍，且支付范圍約定符合上述列表的藥品，則隨即從《惠蓉保特定高額藥品目錄》中剔除并納入責任一保障范圍。同時，結合四川省本級、成都市基本醫(yī)療保險藥品目錄調整及市場變化等情況，本產(chǎn)品保留對《惠蓉保特定高額藥品目錄》調整的權利，如有調整將在“惠蓉?！蔽⑿殴娞柟?。
表二：惠蓉保約定的醫(yī)院列表(適用于責任二)
說明：
1、約定醫(yī)院列表來源于成都市醫(yī)療保障局公布的《成都市“雙通道”定點醫(yī)藥機構信息表》，不包括眼科醫(yī)院;
2、為更好的向參保人提供服務，本產(chǎn)品保留對約定醫(yī)院的調整權利，請關注“惠蓉?！蔽⑿殴娞枺浴盎萑乇！蔽⑿殴娞栕钚掳l(fā)布為準。
表三：惠蓉保約定的藥店列表
說明：
1.為方便患者院外購藥，特約定附表三列示的成都本地藥店為約定藥店。在約定藥店購買《惠蓉保特定高額藥品目錄》的藥品費用在符合本產(chǎn)品報銷范圍內的費用可以報銷。約定藥店列表來源于成都市醫(yī)療保障局公布的《成都市“雙通道”定點醫(yī)藥機構信息表》。
2.為更好的向參保人提供保障，本產(chǎn)品保留對約定藥店的調整權利，請關注“惠蓉?！蔽⑿殴娞?，以最新發(fā)布為準。
本《產(chǎn)品說明書》中“保險責任”、“責任免除”、“特別約定”以及《參保須知及聲明》與《保險條款》不一致的，以本《產(chǎn)品說明書》中“保險責任”、“責任免除”、“特別約定”以及《參保須知及聲明》為準。