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　　理賠結(jié)算

　　辦理入口：琴島e保個(gè)人中心

　　（一）本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算

　　琴島e保結(jié)算平臺(tái)與青島醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直聯(lián)，2022年7月1日0時(shí)起至2023年6月30日24時(shí)止，在青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合責(zé)任一、責(zé)任二及責(zé)任三理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等同步一站式結(jié)算。

　?。ǘ┊惖蒯t(yī)療線上提交理賠申請(qǐng)

　　對(duì)于被保險(xiǎn)人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行線上提交理賠申請(qǐng)。可以關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?hào)，在服務(wù)中心—個(gè)人中心—理賠服務(wù)—異地理賠申請(qǐng)模塊上傳理賠申請(qǐng)材料。對(duì)達(dá)到理賠給付標(biāo)準(zhǔn)的需要提供紙質(zhì)發(fā)票，保險(xiǎn)人將根據(jù)實(shí)際審核情況決定是否需要提供其他紙質(zhì)理賠申請(qǐng)材料。

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　　1.藥店直賠

　　關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?hào)，在服務(wù)中心—個(gè)人中心—理賠服務(wù)—特藥特材理賠申請(qǐng)模塊中進(jìn)行特藥特材理賠報(bào)案及上傳相關(guān)材料，待“琴島e保”項(xiàng)目專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)審核通過后，被保險(xiǎn)人可到指定的特供藥店購買特藥/特材。

　　2.事后報(bào)銷：

　　關(guān)注“琴島e保”微信公眾號(hào)，在服務(wù)中心—個(gè)人中心—理賠服務(wù)—特藥特材理賠申請(qǐng)模塊中進(jìn)行特藥特材理賠報(bào)案及上傳相關(guān)材料，待“琴島e保”項(xiàng)目專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)審核通過后，將理賠金給付到客戶指定賬戶。

　　3.理賠材料：

　?。?）被保險(xiǎn)人身份證件（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）

　?。?）住院病歷／出院小結(jié)

　　（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等）

　?。?）病理診斷報(bào)告

　?。?）特藥/特材處方

　?。?）免疫組化／基因檢測(cè)報(bào)告

　?。?）相關(guān)特藥/特材發(fā)票原件由承保公司收取

　　4.其他約定：

　?。?）特藥/特材處方開具：使用藥品或耗材的處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開具，且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個(gè)月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長(zhǎng)不得超過3天。

　?。?）特藥/特材申請(qǐng)：如開具處方的青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品或耗材。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費(fèi)用，且已經(jīng)申請(qǐng)通過特藥/特材直賠，被保險(xiǎn)人（或受益人）僅需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

　　（3）處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方進(jìn)行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定。根據(jù)被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險(xiǎn)人門診（藥房）特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或?qū)徍耍虎卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　更多資訊請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?hào)，或承保公司微信公眾號(hào)（中國人壽保險(xiǎn)青島市分公司服務(wù)號(hào)、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險(xiǎn)青島分公司、太平養(yǎng)老青島分公司、青島人保健康）。

　　重要提示

　　1.監(jiān)護(hù)人須確定對(duì)所填未成年被保險(xiǎn)人擁有法定監(jiān)護(hù)權(quán)，確定所填未成年被保險(xiǎn)人的信息真實(shí)有效，確定承擔(dān)為該未成年被保險(xiǎn)人支付保費(fèi)、辦理保全理賠等義務(wù)；如有不實(shí)，該監(jiān)護(hù)人將承擔(dān)一切法律后果。

　　2. 非一站式結(jié)算情形下：若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明；若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。

　　3.請(qǐng)留意《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》各藥品、特藥特材對(duì)應(yīng)的商品名及生產(chǎn)廠家、適應(yīng)癥等信息，確定您使用的藥品的商品名、通用名、支付范圍等符合約定。為了更好的向被保險(xiǎn)人提供保障，結(jié)合青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整及市場(chǎng)變化等情況，本產(chǎn)品將保留對(duì)《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》調(diào)整的權(quán)利，如有調(diào)整將在“琴島e?！惫娞?hào)公示。

　　4.受理理賠申請(qǐng)時(shí)效：醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用理賠實(shí)時(shí)結(jié)算，藥店購藥費(fèi)用理賠兩個(gè)工作日內(nèi)受理。

　　5.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　6.責(zé)任醫(yī)師指同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件的醫(yī)師：

　?。?)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

　?。?)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；

　?。?)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

　　（4)確診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　7.指定藥店：“琴島e?！碧厮?特材指定藥店提供藥品直付等服務(wù)，指定藥店清單。

　　指定藥店清單

　　（圖源：琴島e保）