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　　廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）規(guī)定，為進一步完善基本醫(yī)療保險政策，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕門診特殊慢性病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我區(qū)基本醫(yī)療保險實際發(fā)展水平，制定本辦法。

　　第二條 我區(qū)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員的門診特殊慢性病保障適用本辦法。

　　第三條 本辦法所稱門診特殊慢性病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病，包括冠心病、高血壓（非高危、高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）38種疾病。上述病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)療保障部門商衛(wèi)生健康部門制定。

　　第四條 自治區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定和適時調(diào)整全區(qū)門診特殊慢性病相關(guān)政策，并指導(dǎo)監(jiān)督落實。各市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診特殊慢性病管理工作。自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好門診特殊慢性病待遇審核等各項經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　第二章 待遇保障

　　第五條 門診特殊慢性病各病種起付標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌基金年度支付限額按照《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表》（附件1）執(zhí)行。門診特殊慢性病患者在門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，年度支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。超出支付范圍的醫(yī)療費用由個人支付。

　　第六條 門診特殊慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保由統(tǒng)籌基金分別按以下比例分擔(dān)支付。在定點零售藥店發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的藥品費用，按照開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)等級對應(yīng)的基金支付比例予以支付。

　　居民醫(yī)保門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表

　　職工醫(yī)保門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表

　　第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)基金承受能力、參保人員的經(jīng)濟承受能力、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)等因素，綜合門診特殊慢性病醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)情況，在確保基金收支平衡的前提下，對慢性腎功能不全的腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療可以適當(dāng)調(diào)整報銷比例,并將調(diào)整情況報送自治區(qū)醫(yī)保局備案。

　　第八條 門診特殊慢性病各病種實行統(tǒng)籌基金年度支付限額。門診特殊慢性病患者在住院期間不得同時享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

　　第九條 同時患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)按所患病種就高的原則計算；各個病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開單獨計算。門診特殊慢性病患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費用列入個人年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

　　第十條 經(jīng)認(rèn)定符合門診特殊慢性病待遇保障條件的，自認(rèn)定之日起享受相應(yīng)病種的門診特殊慢性病保障待遇。

　　第三章 管理服務(wù)

　　第十一條 參保人員申報門診特殊慢性病待遇，原則上由各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織認(rèn)定工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)療保障評審專家管理暫行辦法》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕34號）的相關(guān)規(guī)定健全門診特殊慢性病認(rèn)定專家?guī)欤瑥亩壖耙陨隙c醫(yī)療機構(gòu)中具有與門診特殊慢性病病種相關(guān)臨床?？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)生中遴選產(chǎn)生認(rèn)定專家，具體負(fù)責(zé)門診特殊慢性病認(rèn)定工作。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)要優(yōu)化參保人員門診特殊慢性病認(rèn)定流程，暢通線上認(rèn)定審批渠道，推進全區(qū)范圍內(nèi)門診特殊慢性病認(rèn)定信息共享。對居民醫(yī)保門診特殊慢性病的認(rèn)定方式與本辦法不一致的統(tǒng)籌地區(qū)，可自本辦法執(zhí)行之日起實行最長兩年過渡期，過渡期滿后統(tǒng)一按本辦法執(zhí)行。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，將高血壓、糖尿病認(rèn)定權(quán)限下放至一級定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第十二條 患有門診特殊慢性病的參保人員，按規(guī)定備案或轉(zhuǎn)診到自治區(qū)內(nèi)、外參保人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)接受門診治療，統(tǒng)籌基金支付比例不降低；在非本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，不享受門診特殊慢性病待遇。

　　第十三條 對耐藥性結(jié)核病等部分特殊病種實行待遇準(zhǔn)入和退出動態(tài)調(diào)整機制，參保人所患門診特殊慢性病已治愈的，按規(guī)定終止門診特殊慢性病資格，具體辦法由各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

　　第十四條 對于參保人跨統(tǒng)籌區(qū)或跨制度間轉(zhuǎn)移的，廣西區(qū)域內(nèi)門診特殊慢性病的資格，各地應(yīng)當(dāng)互認(rèn)。對于區(qū)外參保人跨省間轉(zhuǎn)移的，參保人在原參保地取得門診特殊慢性病病種待遇資格符合我區(qū)規(guī)定的病種，各地應(yīng)簡化門診特殊慢性病認(rèn)定程序，確保待遇及時接續(xù)。

　　第十五條 享受門診特殊慢性病待遇的參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度備案制。門診特殊慢性病患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)可選擇3家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診醫(yī)療服務(wù)定點，異地就醫(yī)人員可在居住地選擇3家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)定點，定點醫(yī)療機構(gòu)原則上一年一定，中途不予變更；確因特殊情形需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

　　第十六條 門診特殊慢性病治療處方應(yīng)按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳 國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條 各地要加強門診特殊慢性病醫(yī)療費用管理，強化醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管。要創(chuàng)新門診特殊慢性病就醫(yī)服務(wù)管理辦法，積極開展門診特殊病種付費方式改革，將付費方式與慢性病管理相結(jié)合，可根據(jù)相關(guān)門診特殊慢性病的特點，推行按人頭付費、按病種付費。

　　第十八條 門診特殊慢性病的經(jīng)辦流程由自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心另行制定。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)本地區(qū)服務(wù)需求和自身能力，適度增加定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)點。

　　第十九條 各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合自身管理條件，按照《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委 自治區(qū)藥監(jiān)局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕42號）規(guī)定，將符合條件的定點零售藥店提供門診特殊慢性病用藥服務(wù)納入門診特殊慢性病保障范圍，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店提供“互聯(lián)網(wǎng)+”診療及藥品流通服務(wù)，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

　　第四章 基金監(jiān)管

　　第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門診特殊慢性病審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門診特殊慢性病醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

　　第二十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按處方管理辦法規(guī)定為門診特殊慢性病患者建立并妥善保存處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

　　第二十二條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)加大門診特殊慢性病醫(yī)療費用監(jiān)督管理，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)等多種措施，改進監(jiān)管方式、強化監(jiān)管力度，切實做好門診特殊慢性病日常管理和重點監(jiān)測工作，加強門診特殊慢性病與住院保障有效銜接，推動合理診療和科學(xué)施治。

　　第五章 附 則

　　第二十三條 自治區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和藥品目錄調(diào)整等情況，對病種范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例及年度支付限額等適時進行調(diào)整。

　　第二十四條 本辦法自2022年6月1日起施行。原有關(guān)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第二十五條 本辦法由廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　附件：

　　1.廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表

　　2.廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病藥品目錄

　　3.廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病醫(yī)療服務(wù)項目目錄