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　　廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知

　　桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號

　　各市醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

　　為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的重要部署，進一步健全基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，扎實推進國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥品”）落地，提升參保人員門診用藥可及性，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）等文件精神，更好滿足參保人員用藥需求，結(jié)合我區(qū)實際，對在門診治療使用的部分特殊醫(yī)保藥品實行單列門診統(tǒng)籌支付（以下簡稱門診特殊藥品）?，F(xiàn)將相關(guān)事項通知如下：

　　一、基本原則

　　在原有門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病保障制度基礎(chǔ)上，健全門診共濟保障機制，建立門診特殊藥品保障制度，將適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高、臨床路徑明確、臨床可替代性不高的藥品納入基本醫(yī)療保險門診特殊藥品保障范圍，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診使用符合條件的部分門診特殊藥品，實行單列門診統(tǒng)籌支付。

　　二、待遇保障標準

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο?。我區(qū)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員。

　?。ǘ┍Ｕ戏秶?。符合以下條件之一的特殊藥品,由自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定程序納入門診特殊藥品管理范圍，并實行動態(tài)調(diào)整：

　　1.適用病種未納入我區(qū)門診特殊慢性病保障范圍，但符合納入的基本原則的協(xié)議期內(nèi)國談藥品。

　　2.退出協(xié)議期兩年內(nèi)，現(xiàn)已調(diào)整為常規(guī)醫(yī)保藥品目錄的原國談藥品。

　　3.符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他藥品。

　?。ㄈ┍Ｕ纤?。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊藥品費用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員共同負擔。1.職工醫(yī)保待遇：不設(shè)起付線，在職人員報銷比例為70%、退休人員報銷比例為75%，統(tǒng)籌基金支付限額為8萬元/年，計入當?shù)芈毠めt(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。2.居民醫(yī)保待遇：不設(shè)起付線，按50%比例報銷，統(tǒng)籌基金支付限額為4萬元/年，計入當?shù)鼐用襻t(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。

　　三、做好政策銜接

　　（一）參保人員使用門診特殊藥品，同時符合門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金支付范圍的，分別執(zhí)行相應門診特殊慢性病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額和門診特殊藥品支付限額，不相互疊加使用，合并計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。腎透析、各種惡性腫瘤和器官移植術(shù)后抗免疫排斥治療的參保人員，使用相應門診特殊藥品的，按照其病種的報銷比例和支付限額相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ╅T診特殊藥品參照門診特殊慢性病方式結(jié)算，符合大病保險支付政策、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助政策以及公務(wù)員醫(yī)療補助政策的，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ╅T診特殊藥品支付范圍結(jié)合國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、門診特殊慢性病病種等因素，實行動態(tài)調(diào)整。

　?。ㄋ模╅T診特殊藥品按規(guī)定納入我區(qū)“雙通道”管理藥品范圍，在確?；鸢踩那疤嵯?，施行單獨的支付政策，可不納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？傤~控制范圍。

　　四、加強管理服務(wù)

　　對門診特殊藥品實行定認定機構(gòu)、定治療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定供藥機構(gòu)、用藥人員實名制等“五定”管理，嚴格遵守門診特殊藥品用藥申請評估有關(guān)規(guī)定。參保人員申請使用門診特殊藥品，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責組織轄區(qū)內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)實施審核評估，負責審核評估的醫(yī)師應當具有相應疾病專科副主任醫(yī)師以上職稱，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定，審批參保人員特殊藥品待遇。門診特殊藥品“五定”管理細則、用藥申請評估、待遇審核撥付等經(jīng)辦流程，由自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心指導各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要強化對提供門診特殊藥品服務(wù)的兩定機構(gòu)的管理，將門診特殊藥品管理納入定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容。

　　五、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌姳O(jiān)測評估。各地要加強對門診特殊藥品使用的監(jiān)測，督促定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)規(guī)范上傳診療相關(guān)信息，加強醫(yī)保用藥管理，做好定期評估，促進單列門診統(tǒng)籌支付特殊藥品規(guī)范、合理使用。

　?。ǘ┍ＷC配備使用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在確定定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預算指標時，要綜合考慮藥品目錄調(diào)整增減、定點醫(yī)療機構(gòu)用藥特點等因素，合理測算基金總額預算指標，保障醫(yī)療機構(gòu)和患者基本用藥需求。

　?。ㄈ娀麄髋嘤?。各地要堅持正確輿論導向，通過廣播電視、報紙報刊等傳統(tǒng)媒體和微信公眾號、短視頻等新媒體，以及經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳、定點醫(yī)療機構(gòu)的宣傳欄（屏），準確宣傳門診特殊藥品管理制度，積極營造各方面理解、支持的良好輿論氛圍，逐級開展政策和業(yè)務(wù)培訓，加強對各級醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)的指導，及時引導和回應患者關(guān)切，合理引導群眾預期。

　　本通知自2022年6月1日起執(zhí)行，由自治區(qū)醫(yī)保局負責解釋。各地在實施過程中，遇有重大問題，請及時向自治區(qū)醫(yī)保局報告。

　　附件：單列門診統(tǒng)籌支付藥品目錄