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　　為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，6月11日，西安市醫(yī)療保障局代市政府起草了《西安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則(征求意見稿)》(下簡稱“征求意見稿”)向社會公開征求意見。

　　一、什么是門診共濟(jì)

　　1、門診共濟(jì)細(xì)則總則是將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　2、門診共濟(jì)保障機(jī)制包括：

　　職工醫(yī)保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶);職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡稱普通門診);

　　職工醫(yī)保門診慢性病特殊病費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡稱門診慢特病);

　　職工醫(yī)保門診使用特殊檢查治療項目(以下簡稱門診特檢特治);

　　職工醫(yī)保門診中醫(yī)病種費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡稱門診中醫(yī)病種)等。

　　二、細(xì)則變化

　　1、個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用

　　征求意見稿提到，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)計入標(biāo)準(zhǔn)為改革當(dāng)年全市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，按100元/月定額劃入。個人賬戶劃入額度按照國家和省上政策要求，實行動態(tài)調(diào)整。

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。推進(jìn)落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。參保職工門診及住院醫(yī)療費(fèi)用使用個人賬戶支付的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　另外，個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。參保人員終止基本醫(yī)保關(guān)系后，個人賬戶余額一次性撥至用人單位或個人金融賬戶;撥至用人單位的，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人或其合法繼承人，不得截留和挪用。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于職工普通門診制度，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

　　2、普通門診的變化

　　門診報銷比例向退休人員傾斜每人每年可支付2500元

　　普通門診：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用(含門診診查費(fèi)，不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用)，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。

　　西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診診查費(fèi)補(bǔ)貼待遇取消。參保人員一個自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　普通門診待遇起付線為200元;

　　在職職工普通門診支付比例為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)70%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)提高5%;

　　在職職工普通門診每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。年度最高支付限額當(dāng)年有效，不滾存、不累計。

　　3、其他門診的變化

　　(1)逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障;

　　(2)參保人員享受住院醫(yī)療待遇時，不享受普通門診待遇。參保人員普通門診與門診慢特病、特殊藥品待遇有交叉時，優(yōu)先使用門診慢特病、特殊藥品待遇，不得重復(fù)享受。

　　4、醫(yī)藥服務(wù)的變化

　　(1)將完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制;

　　(2)適時將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診保障范圍;

　　(3)加快推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，完善異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程。

　　注意：實施細(xì)則征求意見截止時間為2022年6月17日12時，反饋意見可發(fā)送至電子郵箱[email protected]。