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編 號(hào)

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姓 名

手機(jī)號(hào)

身份證號(hào)

既往病史

肝炎

主檢醫(yī)師意見：

簽名：

結(jié)核

皮膚病

性傳播性疾病

精神病

本人簽名：

其他

眼科

裸眼視力

右：

矯正視力

右：矯正度數(shù)

檢查者

醫(yī)師意見：

簽名：

左：

左：矯正度數(shù)

色覺檢查

彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：

色覺檢查圖名稱：

單色識(shí)別能力檢查：（色覺異常者查此項(xiàng)）

紅（ ）黃（ ）綠（ ）藍(lán)（ ）紫（ ）

檢查者

眼病

內(nèi)科

血壓

/ kpa

檢查者

醫(yī)師意見：

簽名：

發(fā)育情況

心臟及血管

呼吸系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

腹部器官

肝 脾 腎

其它

外科

身高

厘米

體重

千克

頸部

醫(yī)師意見：

簽名：

皮膚

面部

關(guān)節(jié)

脊柱

四肢

檢查者

其它

耳鼻喉

聽力

左耳 米

右耳 米

檢查者

醫(yī)師意見：

簽名：

嗅覺

檢查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否口吃

醫(yī)師意見：

簽名：

牙齒

（齒缺失——————+——————）

其它

胸透

胸部透視

醫(yī)師意見：

簽名：

若胸透異常，則進(jìn)行胸片檢查

檢查結(jié)果:

醫(yī)師意見：

簽名：

肝功

肝臟功能

醫(yī)師意見：

簽名：

若轉(zhuǎn)氨酶異常，需進(jìn)一步明確診斷

檢查結(jié)果：

醫(yī)師意見：

簽名：

生殖科（僅限申請(qǐng)幼兒園教師資格認(rèn)定人員）

淋球菌

主檢醫(yī)師意見：

簽名：

梅毒螺旋體

婦科

滴蟲

外陰陰道假絲酵母菌

體檢

結(jié)論

主檢醫(yī)師簽名：

年 月 日（醫(yī)院蓋章）