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　　湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則

　　第一章 總 則

　　第一條為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本細(xì)則。

　　第二條公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)以來信、來電、來訪、網(wǎng)絡(luò)等方式，對湖南省各級醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，湖南省各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵的，適用本細(xì)則。

　　鼓勵各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。

　　本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(含離休干部醫(yī)療保障、大病互助、公務(wù)員醫(yī)療補助等)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含大病保險等)、醫(yī)療救助、生育保險、長期護理保險等醫(yī)療保險專項基金。

　　第三條各級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)涉及本地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

　　上級醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報，由兩個及以上地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

　　第四條各級醫(yī)療保障行政部門設(shè)立舉報獎勵專項資金，按照分級預(yù)算、屬地管理原則，納入同級政府財政預(yù)算。?？顚Ｓ?，并接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督監(jiān)察。

　　第五條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

　　本細(xì)則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

　　匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

　　第二章 獎勵條件

　　第六條本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

　　(一)涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的;

　　2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

　　3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的;

　　4.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：分解住院、掛床住院;違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費;串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的;

　　5.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

　　(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的;

　　2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

　　3.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：串換藥品、醫(yī)用耗材;為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的;

　　4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

　　(三)涉及參保人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

　　2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的;

　　3.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益;使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;

　　4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

　　(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

　　2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的;

　　3.侵占、挪用醫(yī)療保障基金的;

　　4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

　　(五)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

　　第七條舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

　　(一)有明確、具體的舉報對象和主要違法違規(guī)事實或線索;

　　(二)舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失;

　　(三)舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握或媒體公開披露;

　　(四)舉報人提供真實身份證明及真實有效聯(lián)系方式的實名舉報或舉報受理部門能夠聯(lián)系并核實舉報人身份的匿名舉報;

　　(五)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

　　第八條有下列情形之一的，不屬于舉報獎勵范圍：

　　(一)最終認(rèn)定的欺詐騙取醫(yī)療保障基金事實與舉報事項不一致的;

　　(二)舉報事項已經(jīng)受理正在調(diào)查過程中或已依法辦結(jié)的;

　　(三)匿名舉報無法聯(lián)系或核實舉報人身份的;

　　(四)舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的，或受上述部門委托從事醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)、稽核管理、法律顧問等工作人員，舉報與其受委托職能相關(guān)的醫(yī)療保障基金欺詐騙保行為的;

　　(五)采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式進行舉報的;

　　(六)其他不符合法律法規(guī)和有關(guān)文件規(guī)定的舉報行為。

　　第九條舉報獎勵實行一案一獎，應(yīng)遵循以下原則：

　　(一)兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可給予適當(dāng)獎勵;

　　(二)兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的，按一案的獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配;

　　(三)同一舉報人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報同一案件的，由作出最終處理決定的醫(yī)療保障行政部門獎勵，不給予重復(fù)獎勵;

　　(四)最終認(rèn)定的違法違規(guī)事實與舉報事項不一致的，視為無效舉報，不予獎勵;最終認(rèn)定的違法違規(guī)事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額;除舉報事項外，還認(rèn)定了其他違法違規(guī)事實的，其他違法違規(guī)事實的部分不計算獎勵金額。

　　第三章 獎勵標(biāo)準(zhǔn)

　　第十條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。

　　各級醫(yī)療保障行政部門按查實欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

　　欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為不涉及具體違法違規(guī)金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

　　第十一條舉報獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法違規(guī)事實查證結(jié)果，分為如下三個等級：

　　一級：提供被舉報方的違法違規(guī)事實、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實完全相符。

　　二級：提供被舉報方的違法違規(guī)事實、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實相符。

　　三級：提供被舉報方的違法違規(guī)事實或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

　　第十二條綜合考慮舉報人舉報的具體情況、舉報獎勵等級、查實被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額大小及案件性質(zhì)等因素，給予舉報人一次性獎勵。具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的5%給予獎勵;屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的3%給予獎勵;屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的2%給予獎勵。

　　第四章 獎勵程序

　　第十三條對符合本細(xì)則規(guī)定獎勵情形的舉報事項查證辦結(jié)后，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在作出處理決定之日起10個工作日內(nèi)，啟動舉報獎勵工作。

　　第十四條醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范舉報獎勵審批權(quán)限和程序。對符合獎勵條件的，填制《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》(見附件1)，按照權(quán)限和程序?qū)徟?，向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書》(見附件2)，告知舉報人舉報獎勵領(lǐng)取程序和途徑。

　　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金。

　　第十五條舉報人應(yīng)當(dāng)在接到獎勵通知書之日起30個工作日內(nèi)，到醫(yī)療保障行政部門指定地點領(lǐng)取獎金。

　　第十六條因舉報人原因無法取得聯(lián)系，或舉報人逾期不領(lǐng)取獎金，視同放棄領(lǐng)取獎金。

　　第十七條舉報人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書》領(lǐng)取獎金。

　　第十八條舉報人或者持舉報人授權(quán)委托書的代領(lǐng)人領(lǐng)取獎金時，應(yīng)當(dāng)在《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》(見附件3)上簽名，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。

　　《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第十九條各級醫(yī)療保障行政部門支付舉報獎金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。

　　第二十條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第二十一條嚴(yán)禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

　　第六章 附 則

　　第二十二條各市州醫(yī)療保障行政部門可依據(jù)本細(xì)則實施舉報獎勵，也可結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)實際情況，對相關(guān)程序等作出進一步細(xì)化規(guī)定。

　　第二十三條本細(xì)則自2022年5月10日起施行，有效期5年。

　　附件：1. 舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表

　　2.舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書

　　3.舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證