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　　洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法（征求意見稿）

　　為進一步完善我市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，有效減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高參保居民門診醫(yī)療費用保障水平，根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局財政廳衛(wèi)健委關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的指導(dǎo)意見》(豫醫(yī)?！?019〕12號)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

　　第一章 總 則

　　第一條 基本原則。洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)應(yīng)遵循以下基本原則：

　　(一)以收定支，收支平衡，保障適度;

　　(二)合理定點，規(guī)范開展。堅持協(xié)議管理，原則上依托鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)，嚴格控制醫(yī)療服務(wù)成本，規(guī)范開展診療服務(wù)活動;

　　(三)簡化程序，便民利民。門診醫(yī)療費用報銷實行“一站式”結(jié)算，簡化報銷和結(jié)算程序。

　　(四)總額預(yù)算，強化考核。實行“總額預(yù)算管理下的按人頭付費”，加強基金預(yù)算管理，科學(xué)合理制定考核指標，嚴格落實各項考核監(jiān)管制度，確?；鹗褂眯屎头?wù)質(zhì)量。

　　第二條 保障人群。本辦法適用于我市居民醫(yī)保的人員。

　　第三條 籌資標準。各級醫(yī)保中心結(jié)合轄區(qū)參保人數(shù)、既往門診就診人次、門診費用、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費支付額度等指標綜合確定，原則上按照72元/人標準預(yù)算，其中門診統(tǒng)籌50元/人，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費22元/人，實行分賬管理，各預(yù)算單位結(jié)合實際，適時調(diào)整完善預(yù)算標準。大學(xué)生門診統(tǒng)籌按照每人每年70元的標準進行預(yù)算管理。

　　第四條 統(tǒng)籌層次。原則上以鄉(xiāng)(社區(qū))為統(tǒng)籌單位管理使用基金，逐步探索縣區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌使用。

　　第五條 政策銜接。自2020年起不再向個人(家庭)賬戶分配資金，全面開展門診統(tǒng)籌，原個人(家庭)賬戶結(jié)余資金不清零。住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　第二章 門診待遇

　　第六條 保障范圍。參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱：定點醫(yī)療機構(gòu))發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的門診藥品和診療費用。

　　第七條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

　　(一)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

　　(二)超出門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用;

　　(三)其他不符合《社會保險法》和國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定的費用。

　　第八條 報銷比例及封頂線。參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷不設(shè)起付線，報銷比例為50%;一個保障年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為260元/人。個人(家庭)賬戶余額可沖抵門診醫(yī)療費用個人負擔部分。大學(xué)生門診統(tǒng)籌報銷不設(shè)起付線，符合基金支付范圍的醫(yī)療費用按照不高于80%的比例報銷，統(tǒng)籌基金年度個人最高支付限額為600 元/人。門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用不納入大病保險和醫(yī)療救助基金支付范圍。

　　第九條 門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。

　　第三章 預(yù)算和結(jié)算

　　第十條 預(yù)算原則。門診統(tǒng)籌基金預(yù)算遵循 “總額預(yù)算、超支不補、結(jié)余滾存”的原則，定點醫(yī)療機構(gòu)年度門診統(tǒng)籌支付總費用超過控制標準的，統(tǒng)籌資金不予支付;結(jié)余資金滾存統(tǒng)籌基金，與住院統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用。

　　第十一條 預(yù)算辦法。采取“按人頭付費、年初預(yù)撥、年底考核結(jié)算”的辦法預(yù)算年度統(tǒng)籌基金;各預(yù)算單位可以全縣區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、高校為統(tǒng)籌單位，結(jié)合參保人數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，制定完善預(yù)算標準和額度?？刹扇∧瓿躅A(yù)撥金額不超過全年預(yù)算總額70%，剩余部分可根據(jù)資金使用情況和考核結(jié)果調(diào)劑使用。

　　第十二條 結(jié)算辦法。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，全部錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算管理，實行“一站式”即時結(jié)算。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個人自付部分，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)憑結(jié)算票據(jù)及統(tǒng)計報表與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

　　各縣區(qū)要積極探索門診統(tǒng)籌基金綜合支付方式改革，提高基金使用效率。

　　第四章 定點醫(yī)療機構(gòu)

　　第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)原則上為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)、高校校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)等公立定點醫(yī)療機構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)不能滿足參保居民門診醫(yī)療服務(wù)需求的，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際情況，將當?shù)胤蠗l件縣級醫(yī)療機構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點范圍。

　　第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)由縣區(qū)向社會統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。

　　第十五條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，協(xié)議中應(yīng)明確政策標準、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保人員滿意度等內(nèi)容，并不斷完善門診統(tǒng)籌費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。

　　第十六條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的主要職責

　　(一)嚴格履行協(xié)議約定，執(zhí)行“三大目錄”及國家、省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，為群眾提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)。

　　(二)按照基金財務(wù)管理制度規(guī)范使用門診統(tǒng)籌基金，切實保障基金安全。

　　(三)對參保人員提供門診統(tǒng)籌“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

　　(四)采取形式多樣的宣傳方式，提高參保人員對門診統(tǒng)籌政策的知曉率。

　　(五)成立門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強此項工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理。建立健全規(guī)章制度，明確各類人員崗位職責，在顯著位置公示有關(guān)政策規(guī)定和就醫(yī)流程。

　　(六)定點醫(yī)療機構(gòu)要因病施治、規(guī)范檢查、合理用藥，規(guī)范開展診療服務(wù)行為，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務(wù)。

　　(七)建立門診日志登記制度，如實登記參保人員的基本信息和門診就醫(yī)情況。

　　(八)妥善保管就醫(yī)資料。將門診統(tǒng)籌月匯總表、門診處方和費用結(jié)算單(患者本人或監(jiān)護人簽名)等資料進行歸類整理，妥善存檔備查。

　　第五章 就醫(yī)服務(wù)和管理

　　第十七條 門診統(tǒng)籌就醫(yī)實行定點管理。參保居民原則上在參保地所屬縣區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療保障服務(wù)，各縣區(qū)可根據(jù)本轄區(qū)基金預(yù)算管理辦法制定本轄區(qū)就醫(yī)范圍。

　　參保大中專學(xué)生門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)原則上為本院校所屬醫(yī)療機構(gòu)，高校校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)不具備服務(wù)條件的，由高校就近選定一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)代行開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。大學(xué)生寒暑假回原籍期間、在外地實習(xí)期間發(fā)生的門診費用按規(guī)定予以報銷;大學(xué)生在校期間，校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)診療條件有限，不能滿足參保學(xué)生門診就診需求的，經(jīng)校方批準到校外治療并符合門診統(tǒng)籌支付范圍的門診費用，納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。

　　第十八條 參保居民憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)或村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)的門診臺賬上簽字確認。

　　第十九條 參保人員門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的劃分。按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，可以全縣區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、高校為統(tǒng)籌層次和范圍對參保人員的門診統(tǒng)籌定點進行劃分。市醫(yī)保中心負責大學(xué)生門診統(tǒng)籌定點計劃的分配和審核;各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)負責制定本轄區(qū)范圍內(nèi)參保人員定點分配計劃和經(jīng)辦信息系統(tǒng)審核工作。

　　第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴厲查處。

　　第二十一條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取門診統(tǒng)籌基金的，按有關(guān)法律法規(guī)處理。

　　第二十二條 各縣區(qū)醫(yī)療保障部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作。

　　第二十三條 市醫(yī)療保障部門會同財政等部門根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和資金收支情況，對籌資標準、支付比例、最高支付限額及付費標準等政策進行適時調(diào)整。

　　第二十四條 本辦法自2022年 月 日起施行，原《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法(試行)》(洛醫(yī)?！?019〕49號)、《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理實施細則》(洛醫(yī)?！?020〕4號)不再執(zhí)行。