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　　《貴陽貴安建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案》

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。略

　　(二)工作目標(biāo)。到2023年底前，建立并實施職工醫(yī)保普通門診保障制度;在職職工和退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)符合國家政策要求;慢特病門診保障制度更加完善，病種名稱、辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策規(guī)范統(tǒng)一;強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，醫(yī)?；鹗褂眯蔬M(jìn)一步提高。

　　二、主要工作任務(wù)

　　(一)建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。

　　從2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員(包括靈活就業(yè)人員身份參保)普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金運(yùn)行情況，綜合基金承受能力和水平，對普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)適時進(jìn)行調(diào)整。

　　普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元。職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，普通門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)確定為150元。各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，退休人員在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例高于在職職工5個百分點(diǎn)。

　　(二)改進(jìn)個人賬戶計入辦法。

　　從2023年1月1日起，改革個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入本人個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養(yǎng)老金平均水平的3%作為劃入標(biāo)準(zhǔn)。靈活就業(yè)人員已經(jīng)享受養(yǎng)老保險待遇且已經(jīng)達(dá)到醫(yī)保繳費(fèi)年限的，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養(yǎng)老金平均水平的3%作為劃入標(biāo)準(zhǔn);已經(jīng)享受養(yǎng)老保險待遇且未達(dá)到醫(yī)保繳費(fèi)年限的，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養(yǎng)老金平均水平的2%作為劃入標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，提高參保人員門診待遇。

　　(三)規(guī)范個人賬戶使用范圍。

　　從2022年9月1日起，實施個人賬戶家庭共濟(jì)使用。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個人賬戶可以在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接共濟(jì)使用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備直接共濟(jì)使用條件的，參保人員可憑有關(guān)結(jié)算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請個人賬戶支付。根據(jù)國家信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)度，逐步探索個人賬戶用于配偶、父母、子女在省內(nèi)及省外參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，以及與基本醫(yī)保緊密銜接的普惠性短期商業(yè)健康保險等的個人繳費(fèi)。

　　個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　(四)進(jìn)一步健全門診保障機(jī)制。

　　實施規(guī)范統(tǒng)一的慢特病門診保障制度，保持病種數(shù)量穩(wěn)定和待遇水平不降低，貴陽貴安慢特病病種37個，其中執(zhí)行全省統(tǒng)一的慢特病門診保障政策的病種31個，繼續(xù)執(zhí)行貴陽貴安原有病種6個，慢特病病種名稱、辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策規(guī)范統(tǒng)一。延伸拓展門診保障形式，探索對未納入慢特病門診保障范圍且適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可以參照住院待遇進(jìn)行管理和支付。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　(五)完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。

　　按省的統(tǒng)一安排，探索從治療方案明確、評估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務(wù)實行按人頭付費(fèi)，切實落實慢特病門診管理服務(wù)要求。探索對符合條件的門診慢特病病種，推行按病種分值付費(fèi)。對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，實行按項目付費(fèi)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　(六)加強(qiáng)就醫(yī)服務(wù)管理。

　　要完善和規(guī)范經(jīng)辦流程，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)效能。擴(kuò)大門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，職工在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、完善門診慢特病管理等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。嚴(yán)格執(zhí)行《長期處方管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，落實慢特病參?；颊叱Ｓ盟幤烽L期處方管理，支持鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具長期處方。

　　(七)提高基金使用效率。

　　建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善工作流程，做好收支信息統(tǒng)計。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，確?；鸢踩咝?、合理使用。

　　三、保障措施

　　(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及面廣、關(guān)注度高、改革任務(wù)重。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門，要高度重視，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立部門聯(lián)動工作機(jī)制，研究和協(xié)調(diào)解決改革工作中的重大問題，統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作。

　　(二)穩(wěn)妥有序推進(jìn)。

　　各相關(guān)單位必須要處理好改革、發(fā)展、穩(wěn)定的關(guān)系，要確保改革工作穩(wěn)妥推進(jìn)，確保社會和諧安定大局。要合理確定待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。嚴(yán)格把握時間節(jié)點(diǎn)，確保按時完成工作任務(wù)。

　　(三)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。

　　市直有關(guān)部門、各區(qū)(市、縣)人民政府要廣泛開展宣傳，全面準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)預(yù)期。各有關(guān)部門要結(jié)合自身職責(zé)，通過電視、報刊、官方微信公眾號等各種宣傳渠道廣泛開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策宣傳，豐富宣傳內(nèi)容，提升宣傳效果，擴(kuò)大政策知曉度，凝聚社會共識，形成改革合力。充分發(fā)揮經(jīng)辦服務(wù)窗口、基層醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)勢，及時、準(zhǔn)確提供政策解釋和引導(dǎo)。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

　　(以上內(nèi)容由貴陽市人民政府辦公廳于2022年6月29日印發(fā)，原文鏈接)