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　　廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書

　　(通用版第二版)

　　受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日

　　【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。根據(jù)當(dāng)前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。

　　【疫苗作用】接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病。

　　【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：(1)對疫苗或疫苗成分過敏者;(2)患急性疾病者;(3)處于慢性疾病的急性發(fā)作期者;(4)正在發(fā)熱者;(5)妊娠期婦女。

　　【不良反應(yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等，全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉等。

　　【注意事項(xiàng)】接種后留觀30分鐘;如接種后出現(xiàn)不適應(yīng)及時就醫(yī)，并報告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書。

　　【異常反應(yīng)補(bǔ)償】如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。

　　請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。

　　* 號表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學(xué)建議。

　　為了保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將再次詢問受種者健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議。

　　* 號表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學(xué)建議。

　　醫(yī)學(xué)建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 ○建議接種 ○推遲接種 ○不宜接種

　　醫(yī)護(hù)人員： 日期：______年____月____日

　　聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)：

　　本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學(xué)建議。

　　受種者/監(jiān)護(hù)人(簽名，未成年人由監(jiān)護(hù)人簽名)： 日期：____年__月__日