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　　中山市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險（博愛康）理賠細則（2022年度）

　　一、享受待遇條件和順序

　　按規(guī)定足額繳納中山市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險（以下簡稱“博愛康”）保費的中山市社會醫(yī)療保險（含職工和城鄉(xiāng)居民）參保人，在享受本市相應醫(yī)療保險（含職工基本醫(yī)療保險、職工大病保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等）待遇的基礎上享受“博愛康”待遇。

　　二、待遇保障

　　1、住院和門診特定病種自付醫(yī)療費用

　　參保人住院和門診特定病種（基本醫(yī)療保險病種范圍，下同）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內的醫(yī)保費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助報銷后個人自付費用，醫(yī)保年度內累計起付標準為1.5萬元，超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫(yī)療機構、本市“雙通道”定點零售藥店（以市醫(yī)保部門公布的名單為準）或市外定點醫(yī)療機構給予70%報銷，在本市其他定點醫(yī)療機構給予75%報銷，最高支付限額為100萬元。

　　自付醫(yī)療費用指在社會醫(yī)療保險的醫(yī)保費用中按醫(yī)保政策規(guī)定應當由個人支付的費用，包括起付標準部分、超過起付標準按規(guī)定由參保人個人負擔部分和超過年度最高支付限額以上的部分等。其中日間手術按照住院統(tǒng)籌待遇結算（下同）。

　　2、住院和門診特定病種目錄內自費醫(yī)療費用

　　參保人住院和門診特定病種（基本醫(yī)療保險病種范圍）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內自費費用，醫(yī)保年度內累計起付標準為1.5萬元，超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫(yī)療機構、本市“雙通道”定點零售藥店（以市醫(yī)保部門公布的名單為準）或市外定點醫(yī)療機構給予70%報銷，在本市其他定點醫(yī)療機構給予75%報銷，最高支付限額為100萬元。

　　目錄內自費醫(yī)療費用指社會醫(yī)療保險目錄中部分藥品、診療項目和醫(yī)用耗材（以下簡稱“三個目錄”）需個人先自費一定比例的費用，超社會醫(yī)療保險支付標準的費用、不在社會醫(yī)療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用。三個目錄根據(jù)本市社會醫(yī)療保險政策動態(tài)調整。

　　3、住院目錄外合規(guī)醫(yī)療費用

　　參保人住院發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外的合規(guī)費用（清單見下），醫(yī)保年度內累計起付標準為2萬元，超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫(yī)療機構或市外定點醫(yī)療機構給予60%報銷，在本市其他定點醫(yī)療機構給予65%報銷，最高支付限額為100萬元。

　　目錄外的合規(guī)醫(yī)療費用待遇清單如下：

　　1）本市醫(yī)保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）；

　　2）PET-CT檢查每年限一次；

　　3）住院期間使用自費材料費年度支付限額5萬元。

　　4、門診特定病種特定高額藥品費用

　　已認定門診特定病種的參保人，經(jīng)二級及以上醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具處方，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構使用本市醫(yī)保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）或指定定點零售藥店購買指定高額藥品（詳見下附表1），醫(yī)保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為20萬元。

　　附表1：2022年門診特定病種指定高額藥品及定點零售藥店

　　注：藥品納入基本醫(yī)保目錄后自動退出，藥品目錄每年根據(jù)廣東省醫(yī)保政策情況進行一次動態(tài)調整。

　　5、罕見病門診自費用藥、1型糖尿病自費耗材保障

　　1）參保人患罕見?。ū臼虚T診特定病種除外），經(jīng)二級及以上醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具處方，在本市定點醫(yī)療機構或指定零售藥店及市外醫(yī)療機構（詳見下附表2），使用治療性自費藥品（不包含目錄外中藥飲片），醫(yī)保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為20萬元。

　　附表2：2022年罕見病指定零售藥店和市外醫(yī)療機構清單

　　2）18周歲及以下的參保人，經(jīng)三級定點醫(yī)療機構內分泌?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師開具診斷證明患有1型糖尿病的，在定點醫(yī)療機構或指定定點零售藥店（詳見下附表3）購買胰島素泵主機及不納入醫(yī)保目錄的相關耗材（包括儲藥器、管路、血糖試紙）所產生的費用，醫(yī)保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為5萬元，其中胰島素泵3年內（2022-2024年）限報一次，醫(yī)用耗材限額3250元/季，1.3萬/年。

　　附表3：2022年1型糖尿病耗材指定定點零售藥店清單

　　三、特色健康服務由承保機構另行發(fā)布

　　四、特別約定

　　1、異地就醫(yī)

　　1）在符合醫(yī)?？蓤箐N情況下，參保人已辦理有效異地就醫(yī)備案、有效轉院手續(xù)或符合急（搶）救情況的，“博愛康”給予正常報銷。

　　2）未經(jīng)核準或備案，自行到市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保費用中按規(guī)定的降報比例由個人支付的醫(yī)療費用，“博愛康”不予支付。

　　2、不予補償?shù)馁M用

　　1）在保險期間停止參加中山市社會醫(yī)療保險或本市其他醫(yī)療保障的，在停止享受社會醫(yī)療保險待遇或本市其他醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　2）參保人應當由第三人負擔的費用、屬于工傷保險、生育保險支付的費用及支付后的個人負擔費用，在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

　　3）非疾病治療項目類，如各種健康體檢，如婚前檢查，旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用。醫(yī)療咨詢費（包括心理咨詢，健康咨詢）、醫(yī)療鑒定、中風預測、健康預測、預防接種、預防服藥等費用。

　　4）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育 、女性不孕檢查、治療費、鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用）。各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。

　　5）當次手術/住院社會醫(yī)療保險整體不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、增胖、增高、近視眼矯正術；治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙；配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、助聽器等發(fā)生的費用；各種保健用品如按摩器、各種家用監(jiān)測治療儀（器），各種牽引帶、輪椅、拐杖、腰圍、護膝、藥枕、藥墊、磁墊、熱水袋等費用；人體信息診斷儀器等檢查、治療費用；機器人手術等。

　　6）住院陪護費、護工費、陪人床費、洗理費、門診煎藥費、尿布費、氣功費、保健按摩費、院外交通費、文娛活動費、體療健身費、伙食費、食療費、營養(yǎng)費、賠償費、電話費、電冰箱費、電視費等費用。嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、臉盆、口盅、餐具、拖鞋、衛(wèi)生紙、日常清潔衛(wèi)生費、衛(wèi)生塑料袋費、排尿排便器具費、排污費、押瓶費、就醫(yī)路費及損壞公物賠償費、自帶風扇電費、洗頭加電吹風費。

　　7）出診費、巡診費、檢查治療加急費、加班費、自請?zhí)貏e護士、家庭醫(yī)療保健服務、家庭病房床位費、優(yōu)質優(yōu)價費等特需醫(yī)療服務(如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等)。

　　8）參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)院（含特需、國際醫(yī)療部、外賓病房、干部病房、VIP病房等）住院或特定門診，因特需醫(yī)療加收的費用（參照本市公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務政府指導價格）。

　　9）市場調節(jié)價醫(yī)療服務價格項目、營利性醫(yī)療機構自主定價項目超出本市公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務政府指導價格的費用。

　　說明：不予補償?shù)那樾?，根?jù)本市社會醫(yī)療保險政策動態(tài)調整。

　　五、結算方式

　　1、“一站式”結算

　　在國家醫(yī)療保障信息平臺允許的情況下，參保人在本市定點醫(yī)療機構住院、門診特定病種診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)療機構和本市“雙通道”定點零售藥店通過國家醫(yī)療保障信息平臺結算后，符合理賠條件的醫(yī)療費用同時進行“博愛康”待遇“一站式”結算，參保人無需再另行申請零星報銷。

　　參保人異地就醫(yī)的醫(yī)療費用不實行“一站式”結算。

　　2、零星報銷

　　對于參保人發(fā)生的不滿足“一站式”結算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠，情形如下：

　　1）已進行醫(yī)保結算的醫(yī)療費用。

　　2）未進行醫(yī)保結算的醫(yī)療費用：在符合中山市社會醫(yī)療保險相關政策規(guī)定的前提下，由參保人先行辦理社會醫(yī)療保險待遇報銷手續(xù)，再由“博愛康”進行報銷。

　　3）本市其他醫(yī)療保障不屬于國家醫(yī)療保障信息平臺結算的醫(yī)療費用。

　　4）責任四和責任五中符合定點零售藥店購藥及醫(yī)用耗材相關費用報銷的情形。

　　辦理方式：參保人可通過線上方式提交相關理賠申請資料或前往專設服務窗口辦理零星報銷手續(xù)。超過2年（自其醫(yī)療費用結算之日起計算）不予受理，因不可抗力或存在法律訴訟等特殊情況的除外。

　　六、責任期間

　　（一）本產品保險期間為2022年1月1日至2022年12月31日，保險期間前發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于報銷范圍。

　?。ǘ┤绻麉⒈Ｈ藛T發(fā)生的醫(yī)療費用從“博愛康”生效前延續(xù)至生效后，“博愛康”將先核算出該期間的就診天數(shù)和擬報銷金額，再運用以下公式計算出實際報銷金額：

　　實際報銷金額=（擬報銷金額/參保人實際就診天數(shù)）*“博愛康”生效后發(fā)生天數(shù)。

　　七、本細則由“博愛康”承保機構負責解釋