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廣州市免費(fèi)婚前孕前健康檢查知情同意書(shū)

　　為了您的家庭幸福安康，寶寶健康成長(zhǎng)，廣州市為每一對(duì)符合條件的新婚夫婦和計(jì)劃懷孕夫婦免費(fèi)提供一次婚前孕前健康檢查，符合生育政策的夫婦，按照規(guī)定每孩次可以繼續(xù)享受一次免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)。

　　婚前孕前健康檢查服務(wù)內(nèi)容包括病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病毒篩查、影像檢查、地中海貧血和G-6PD缺乏癥篩查、艾滋病檢查等，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，獲得較為全面的健康指導(dǎo)，使計(jì)劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。

　　對(duì)上述情況，本人完全理解。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)婚前孕前健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪(fǎng)服務(wù)。

　　如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺?shū)上簽名。

　　夫婦簽名：丈夫___________日期_________年_________月_________日

　　 妻子___________日期_________年_________月_________日

　　服務(wù)人員簽名：___________日期_________年_________月_________日

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