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　　2022天津惠民保不賠付情況一覽

　　不予賠付情況：

　　(一)因下列情形之一，導致被保險人支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：

　　1、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

　　2、被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

　　3、被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺，故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

　　4、被保險人醉酒，主動吸食或注射毒品;

　　5、被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機動車;

　　6、遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常，但本合同規(guī)定的特定藥品費用除外，保險人按照合同約定進行給付;

　　7、被保險人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物，未遵醫(yī)囑使用管制藥物或處方藥物(遵醫(yī)囑使用管制藥物的情形不在此限)，未按說明書所示的內(nèi)容使用非處方藥物(按使用說明的規(guī)定使用非處方藥物的情形不在此限)，未經(jīng)?？漆t(yī)生處方自行購買的藥品、有毒物質，?？漆t(yī)生開具的被保險人當前治療必須的處方藥品劑量超過1個月(不含)以上的藥品費用;

　　8、被保險人接受美容手術、矯形手術、視力矯正、牙科治療(包括牙科保健和修復、拔牙、洗牙、牙齒美白、牙齒正畸、補牙、種植牙、鑲牙等)、變性手術或非因意外傷害而進行的整形手術;

　　9、不孕不育治療、人工受精、避孕、節(jié)育(含絕育)、絕育后復通、妊娠(含異位妊娠)、分娩(含剖腹產(chǎn)和難產(chǎn))、(含人工流產(chǎn))、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥、包皮環(huán)切術、包皮剝離術、包皮氣囊擴張術、性功能障礙治療、各類矯形及生理缺陷治療(手術和檢查檢驗項目);

　　10、被保險人接受各類醫(yī)療鑒定(包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定)，接受各類醫(yī)療咨詢(包括但不限于心理咨詢、健康咨詢、睡眠咨詢)，康復性治療、休養(yǎng)或療養(yǎng)、特別護理或靜養(yǎng)、身體健康檢查、美容減肥、脫發(fā)治療、戒煙戒酒;

　　11、體外使用的醫(yī)療輔助設備(包括義肢、假體、義眼、助聽器、眼鏡或隱形眼鏡、輪椅、拐杖、康復治療器械、按摩保健用品、非處方醫(yī)療器械等)的購買、租用、安裝和置換費用;

　　12、被保險人接受未經(jīng)科學或醫(yī)學認可的試驗性或研究性治療，或接受未被治療所在地權威部門批準的治療，或使用未獲得治療所在地政府許可或批準的藥品或藥物;

　　13、工傷、醫(yī)療事故，應當由工傷保險支付的補償，或應當由第三人或公共衛(wèi)生部門負擔的責任

　　14、被保險人不符合入院標準、掛床住院或住院病人應當出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其應當離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任。

　　15、被保險人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或中國境外接受治療;

　　16、接種預防性疫苗，購買避孕藥品，未納入當?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍內(nèi)的維生素、營養(yǎng)品，保健藥品、滋補藥品及含國家珍貴或瀕危動植物材料藥品;

　　17、除因HIV職業(yè)暴露感染的情形外，被保險人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間遭受的意外傷害或罹患疾病;

　　18、被保險人患有精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)確定);

　　19、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂及核爆炸、核輻射或者核污染。

　　(二)對于使用本保險合同約定的特定藥品的被保險人，在(一)以外，如存在下列情形的，保險人也不承擔給付保險金責任：

　　1、被保險人未經(jīng)醫(yī)生處方用藥;

　　2、被保險人在非本保險合同指定醫(yī)療機構(見釋義)、藥房購買藥品，但保險合同中未指定醫(yī)療機構(見釋義)、藥房的不在此列;

　　3、藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關醫(yī)學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

　　4、相關醫(yī)學材料不能證明特定藥品對被保險人所罹患的疾病治療有效;

　　5、藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定藥品目錄》的賠付范圍不符;

　　6、被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用(耐藥是指：a. 實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。b. 非實體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關專業(yè)機構(包括：中國臨床腫瘤學會(CSCO)、中華醫(yī)學會血液學分會、中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、國家衛(wèi)健委、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)等)的指南規(guī)范，對患者的骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。)

　　7、被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本保險合同項下適用的保險權益。

　　(三)除當?shù)鼗踞t(yī)療保險相關制度以外，其他當?shù)胤伞⒎ㄒ?guī)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任。

　　(四)被保險人因個人原因導致就診費用未經(jīng)醫(yī)療保險管理機構結算或未按醫(yī)療保險管理機構有關規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用包括但不限于未經(jīng)確認的長期異地就醫(yī)、異地轉診、臨時異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用等)。

　　(五)對于本保險合同載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任。