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　　長(zhǎng)沙市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

　　第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) （以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保） 制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員的門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù) 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕 14 號(hào)）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政辦發(fā) 〔2022〕 12 號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌；完善個(gè)人賬戶使用管理；統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障，按照省級(jí)醫(yī)療保障行政部門的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　 第三條 本實(shí)施細(xì)則適用于長(zhǎng)沙市職工醫(yī)保參保人員。

　　 第四條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌 （以下簡(jiǎn)稱職工門診統(tǒng)籌） 制度，參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，職工門診統(tǒng)籌待遇享受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。

　　第五條 一個(gè)自然年度內(nèi)，職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元，不計(jì)入職工醫(yī)保年度最高支付限額。具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　 （一） 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；

　　 （二） 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；

　　 （三） 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。第六條 職工門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的不予支付。

　　第七條 急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，參照住院政策支付；其他急診費(fèi)用按職工門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第八條 參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，或未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第九條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按以下方式計(jì)入：

　?。ㄒ唬?在職職工的個(gè)人賬戶，由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

　　 （二） 退休人員 （含單位退休人員及靈活就業(yè)退休人員） 的個(gè)人— 3 —賬戶，由統(tǒng)籌基金按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定額劃入，劃入額度為75元/月。職工醫(yī)保參保人員從完成醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的次月起，按照退休人員方式計(jì)入其個(gè)人賬戶。

　　第十條 個(gè)人賬戶主要用于支付：

　?。ㄒ唬?參保人員本人及其配偶、父母、子女，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

　?。ǘ?參保人員本人及其配偶、父母、子女，購(gòu)買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用；

　　（三） 參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)；

　　 （四） 參保人員為其配偶、父母、子女購(gòu)買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用；

　　 （五） 其他符合國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　 第十一條 個(gè)人賬戶本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　第十二條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入職工門診統(tǒng)籌支付范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方或醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方，到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的配藥費(fèi)用，按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。

　　 第十三條 參保人員享受住院待遇期間，不享受職工門診統(tǒng)籌和慢特病門診待遇；“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫(yī)療費(fèi)用，職工門診統(tǒng)籌待遇不予支付。

　　第十四條 職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，待條件成熟后，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和基金運(yùn)行等情況，逐步探索建立按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、基層醫(yī)療服務(wù)按人頭包干付費(fèi)、與慢性病管理相結(jié)合的醫(yī)保復(fù)合型付費(fèi)方式。

　　 第十五條 強(qiáng)化職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。

　　 第十六條 建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，嚴(yán)肅查處造假欺詐、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂谩?

　　第十七條 醫(yī)療保障部門牽頭做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革和政策效果評(píng)估等相關(guān)工作；財(cái)政部門根據(jù)工作職責(zé)做好醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作；市場(chǎng)監(jiān)管部門做好零售藥店、藥品流通等的監(jiān)管。各有關(guān)部門各負(fù)其責(zé)、協(xié)同監(jiān)管，嚴(yán)肅查處相關(guān)違法違規(guī)行為。

　　第十八條 本實(shí)施細(xì)則自2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日為政策過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)個(gè)人賬戶按原方式計(jì)入，過(guò)渡期抄送：市委有關(guān)部門，長(zhǎng)沙警備區(qū)。市人大常委會(huì)辦公廳，市政協(xié)辦公廳，市中級(jí)人民法院，市人民檢察院。各民主黨派市委。長(zhǎng)沙市人民政府辦公廳 2022年8月2日印發(fā)后，即從2023年1月1日起個(gè)人賬戶計(jì)入方式按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。

　　本實(shí)施細(xì)則有效期 5年。本市以往文件規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。