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姓 名

性 別

險 種

1. 職工醫(yī)保

2. 居民醫(yī)保

人員類別

1. 異地安置退休人員

2. 異地長期居住人員

3. 常駐異地工作人員

4. 異地轉(zhuǎn)診人員（自行轉(zhuǎn)院）

登 記 類 別

1. 新增

2. 變更

社會保障號碼

社會保障卡卡號（可選）

參保地家

庭住址

異地聯(lián)系地址

聯(lián)系電話1

聯(lián)系電話2

轉(zhuǎn)往省

（區(qū)、市）

地區(qū)

（市、州）

縣（區(qū)）

溫馨提示

1．省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。

2．辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的省內(nèi)（跨?。┒c醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)。

3．到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。

4．未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非省內(nèi)（跨?。┒c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。

備注：異地轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)外就醫(yī)）人員備案單次有效，屬自行轉(zhuǎn)院，報銷比例按市外非定點醫(yī)院執(zhí)行，不納入大病二次補償及惠醫(yī)保報銷。

本人（被委托人）

簽名

填表日期

以下內(nèi)容由參保地經(jīng)辦機構(gòu)填寫

材料類型

□1.戶口遷至異地：戶口本或身份證原件或復(fù)印件；□4.轉(zhuǎn)診證明材料；

□2.已辦理居住證：提供居住證或復(fù)印件； □5.書面承諾。

□3.單位提供證明；

備案有效期

□1.長期有效 □2.參保繳費年度內(nèi)有效

□3.有效起止時間： 年 月 日至 年 月 日