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　　基本醫(yī)療參保人醫(yī)療保障

　　1.個(gè)人自付比例部分保障(醫(yī)保政策內(nèi))：

　　參保人就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和特定門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)“政府辦醫(yī)?！眻?bào)銷后，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付的自付比例部分(含住院起付標(biāo)準(zhǔn)、特定門診)，起付線1萬元，按95%報(bào)銷，年度累計(jì)報(bào)銷限額100萬元。

　　1.1納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用

　　1.1.1參保人經(jīng)“政府辦醫(yī)保”核報(bào)后的個(gè)人自付比例部分醫(yī)療費(fèi)用(含住院起付標(biāo)準(zhǔn)、特定門診)。

　　1.2下列醫(yī)療費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍：

　　1.2.1不符合轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,以及辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)后未到本人備案登記的就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

　　1.2.2不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的費(fèi)用;

　　1.2.3《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中規(guī)定的“不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用”。

　　1.2.4 住院未達(dá)醫(yī)保起付線的費(fèi)用。

　　2.自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分保障(醫(yī)保政策外)：

　　經(jīng)“政府辦醫(yī)?！眻?bào)銷后，由個(gè)人支付的自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分的住院醫(yī)療費(fèi)用(不含住院起付標(biāo)準(zhǔn)、特定門診)實(shí)行分段累計(jì)的階梯式報(bào)銷方式，即1.2萬元(不含)至10萬元(含)按50%報(bào)銷;10萬元(不含)以上按70%報(bào)銷，年度累計(jì)報(bào)銷限額100萬元。參加居民醫(yī)保的，超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用按10%報(bào)銷。

　　2.1納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用：

　　2.1.1參保人個(gè)人自負(fù)比例部分及自費(fèi)部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療產(chǎn)生的檢查、化驗(yàn)、治療項(xiàng)目、臨床用血項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)“政府辦醫(yī)?！焙藞?bào)后的個(gè)人自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用。

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療產(chǎn)生的醫(yī)用耗材項(xiàng)目的費(fèi)用，經(jīng)“政府辦醫(yī)?！焙藞?bào)后的個(gè)人自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分費(fèi)用，年度累計(jì)報(bào)銷限額10萬元。

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療產(chǎn)生的藥品費(fèi)用，經(jīng)“政府辦醫(yī)保”核報(bào)后的個(gè)人自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分費(fèi)用，年度累計(jì)報(bào)銷限額20萬元。

　　2.1.2對(duì)于經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到廣東省高水平醫(yī)院的參保人，經(jīng)“政府辦醫(yī)?！焙藞?bào)后在經(jīng)批準(zhǔn)選定的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分費(fèi)用;對(duì)于辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案(人員范圍：異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員)的參保人，經(jīng)“政府辦醫(yī)?！焙藞?bào)后在本人備案登記的就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的個(gè)人自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分費(fèi)用。

　　其中，醫(yī)用耗材的個(gè)人自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)報(bào)銷限額10萬元。

　　藥品的個(gè)人自負(fù)比例部分和自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)報(bào)銷限額20萬元。

　　2.2下列醫(yī)療費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍：

　　2.2.1不符合轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,以及辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)后未到本人備案登記的就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的不納入報(bào)銷費(fèi)用;

　　2.2 .2無確診病理報(bào)告或非住院治療使用的PET-CT檢查項(xiàng)目(含顯影劑)的費(fèi)用;

　　2.2.3年度內(nèi)超過PET-CT檢查項(xiàng)目限定次數(shù)(年度內(nèi)僅可報(bào)銷一次)的費(fèi)用;

　　2.2.4超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi);

　　2.2.5人血白蛋白超限制使用范圍;

　　2.2.6未達(dá)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)等原因?qū)е聼o基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工補(bǔ)充醫(yī)保)報(bào)銷的費(fèi)用(罕見病患者除外);

　　2.2.7《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》中規(guī)定的“醫(yī)療基金不予支付的診療項(xiàng)目范圍的費(fèi)用”;

　　2.2.8《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2019年版)》中規(guī)定“不得納入基金支付范圍的中藥飲片”;

　　2.2.9《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中規(guī)定的“不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用”。

　　2.2.10 住院未達(dá)醫(yī)保起付線的費(fèi)用。

　　(二)附加保障

　　1.中醫(yī)藥“治未病”特色保障

　　參保人在惠州市內(nèi)與聯(lián)合承辦公司簽訂專項(xiàng)合作協(xié)議的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥“治未病”科室治療，產(chǎn)生符合《中醫(yī)診療服務(wù)特色項(xiàng)目表》規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)個(gè)人支付超過1000元后，按中醫(yī)診療特色服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，單次報(bào)銷限額70元，年度累計(jì)報(bào)銷限額500元;同時(shí)可免費(fèi)使用線上AI問診，進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)。