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　　說(shuō)明:

　　1.本表適用于異地安置退休人員、在市外長(zhǎng)期居住人員(同一地連續(xù)居住達(dá)6個(gè)月以上)或由參保單位派駐國(guó)內(nèi)異地機(jī)構(gòu)工作的職工醫(yī)保參保人，申請(qǐng)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)填寫(xiě)：

　　(1)異地安置退休人員或在市外長(zhǎng)期居住人員應(yīng)提供本人身份證、社?？ā?hù)口簿的復(fù)印件或有效居住地長(zhǎng)期居住佐證材料;

　　(2)單位派駐人員提供本人身份證復(fù)印件、社會(huì)保障卡復(fù)印件和單位派駐證明(應(yīng)在備注欄中注明工作原因、地點(diǎn)，時(shí)間)。

　　2. 參保人應(yīng)在居住地或工作所在地選定一至兩家當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不需到居住地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)，如選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非異地直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需到居住地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。參保人選定的就醫(yī)轄區(qū)所有異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為有效備案的異地住院醫(yī)療機(jī)構(gòu);納入異地直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局網(wǎng)站(http://www.jiangmen.gov.cn/szdwzt/sshbxjjglj/)查詢(xún)。

　　3.本表一式兩份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存一份，參保人存一份作報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)用。