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　　一、參保對象

　　江門市基本醫(yī)療保險的參保人員，按照自愿原則,可以參加“邑康?！?。

　　二、參條件象

　　參保不設(shè)置年齡、既往病史、健康狀況、職業(yè)類型等限制條件。參保人須正常參保江門市基本醫(yī)療保險，方可參?！耙乜当！?。對于不符合參保條件的人員，承保公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　三、參保周期

　　項(xiàng)目參保周期設(shè)為2021年10月13日至2021年12月13日。本項(xiàng)目實(shí)行參保期內(nèi)集中參保，統(tǒng)一生效。

　　四、保險期間

　　本項(xiàng)目的保險期限為1年，保險期間自2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止。

　　五、等待期

　　本產(chǎn)品不設(shè)置等待期。

　　六、參保份數(shù)

　　每位被保險人僅限壹份，超出壹份的部分保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　七、保險責(zé)任

　　1. 醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任

　　保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因住院發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(含起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用)，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及其他各類補(bǔ)助后，需個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用(包含乙類先行自付費(fèi)用)超過2萬元以上的部分，按75%比例報銷，年度給付上限150萬元。

　　2. 醫(yī)保范圍外住院藥品費(fèi)用責(zé)任

　　在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因住院發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險結(jié)算后，需個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險政策范圍外的，合理治療所需的藥品費(fèi)用，與特定自費(fèi)藥品費(fèi)用兩項(xiàng)累計(jì)超過2萬元以上的部分，按70%比例報銷，兩項(xiàng)累計(jì)的年度給付上限100萬元。

　　醫(yī)保范圍外住院藥品費(fèi)用報銷范圍以列入正面清單的藥品目錄為準(zhǔn)，醫(yī)囑外購藥品不納入報銷范圍。

　　單品藥品費(fèi)年度限額30萬。

　　3. 特定自費(fèi)藥品費(fèi)用責(zé)任

　　在保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定?？漆t(yī)生診斷并開具處方，在指定醫(yī)院門診或指定藥店購買和使用的《特定自費(fèi)藥品目錄》中的藥品費(fèi)用，與醫(yī)保范圍外住院藥品費(fèi)用責(zé)任兩項(xiàng)累計(jì)超過2萬元以上的部分，按75%比例報銷，兩項(xiàng)累計(jì)的年度給付上限100萬元。

　　4.照護(hù)服務(wù)保險金責(zé)任

　　被保險人因年老、疾病、傷殘等原因，生活完全不能自理，經(jīng)鑒定評估符合重度失能條件并入住定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，按月給付照護(hù)服務(wù)待遇。

　　照護(hù)待遇不設(shè)起付線，每人每月給付標(biāo)準(zhǔn)為400元(按日結(jié)算)，給付期至保單期限結(jié)束。

　　照護(hù)保障待遇需符合以下條件：

　　(1)被保險人經(jīng)鑒定評估符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)，即被保險人日常生活活動能力評定(Barthel 指數(shù)評定量表)不高于 40 分(含 40 分);

　　(2)被保險人須入住定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是指由民政、衛(wèi)健等部門按照“合理區(qū)域布局”、“兼顧公立民營”、“堅(jiān)持自主申請”的原則認(rèn)定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　八、特別約定

　　1. 關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定

　　被保險人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇(包括江門市基本醫(yī)療保險、大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等)，但未經(jīng)過江門市基本醫(yī)保結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

　　被保險人首次參加江門市基本醫(yī)療保險，或在本產(chǎn)品保障期間內(nèi)中斷江門市基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)或欠繳費(fèi)，本產(chǎn)品僅承擔(dān)在江門市基本醫(yī)療保險待遇生效期間發(fā)生的保險責(zé)任，對基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不予報銷。

　　2. 關(guān)于異地就醫(yī)的約定

　　被保險人已辦理異地就醫(yī)備案的，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點(diǎn)后予以報銷。

　　被保險人未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低30個百分點(diǎn)后予以報銷。

　　3. 關(guān)于費(fèi)用補(bǔ)償原則的約定

　　保險公司在向受益人給付保險金時，若被保險人所發(fā)生的保障內(nèi)費(fèi)用已從其他途徑獲得補(bǔ)償，且其他途徑獲得補(bǔ)償?shù)慕痤~，加上保險公司按本保險產(chǎn)品約定給付的保險金之和超過了該被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險公司將按該被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其他途徑獲得補(bǔ)償?shù)慕痤~后的余額向該被保險人的醫(yī)療保險金受益人給付保險金，即包括本保險產(chǎn)品在內(nèi)的各種途徑所給付的所有醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額之和不得超過該被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　其他途徑獲得補(bǔ)償?shù)慕痤~包含：從本保險產(chǎn)品之外的商業(yè)性醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、政府主辦補(bǔ)充醫(yī)療及其他政府機(jī)構(gòu)或者社會福利機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額。

　　4. 責(zé)任免除

　　下列情形，造成被保險人發(fā)生保險事故的，本產(chǎn)品不承擔(dān)賠付保險金的責(zé)任。

　　(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

　　(2)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的形式強(qiáng)制措施;

　　(3)被保險人服用、吸食或者注射毒品;

　　(4)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、或者駕駛無合法有效行駛證的機(jī)動車;

　　(5)戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂及核爆炸、核輻射或者核污染。

　　(6)以下費(fèi)用不納入本產(chǎn)品保障范圍：

　　- 應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　- 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　- 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　(7)發(fā)生下列情形，本產(chǎn)品不承擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任(責(zé)任一、責(zé)任二)：

　　性病、感染艾滋病病毒或者患艾滋病、精神和行為障礙、遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常(以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)》為準(zhǔn))。

　　被保險人在中華人民共和國領(lǐng)土以外的國家或者地區(qū)，以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)接受治療;特需醫(yī)療、國際醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室接受治療。

　　根據(jù)基本醫(yī)療保險支付管理要求，當(dāng)次住院費(fèi)用全額不能納入基本醫(yī)療保險支付時，本產(chǎn)品對當(dāng)次住院費(fèi)用不予賠付：

　　- 各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用。

　　- 尚未納入基本醫(yī)保支付范圍的移植器官源、組織源及其獲取過程、移植過程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(8)發(fā)生下列情形，本產(chǎn)品不承擔(dān)特定自費(fèi)藥品費(fèi)用責(zé)任(責(zé)任三)：

　　藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定自費(fèi)藥品目錄》的支付范圍不符。

　　未在本產(chǎn)品指定的醫(yī)院或藥店購買的藥品。

　　每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費(fèi)用。

　　藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　　被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用。

　　被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險權(quán)益。

　　九、釋義

　　1. 指定?？漆t(yī)生

　　指定專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項(xiàng)資格條件：

　　(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　　(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　(4)相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時，所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　2. 單品藥品費(fèi)

　　單品藥品費(fèi)指化學(xué)名一致的藥品費(fèi)用總額。

　　3. 住院

　　指被保險人入住醫(yī)院正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括下列情況：

　　(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房;

　　(2)被保險人入住康復(fù)病房(康復(fù)科)或接受康復(fù)治療;

　　(3)被保險人住院過程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或1日內(nèi)住院不滿24小時，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外;

　　(4)其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等情況。

　　4. 基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　中國大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　5. 慈善援助

　　指由慈善機(jī)構(gòu)設(shè)定的針對特定藥品的慈善項(xiàng)目或捐助計(jì)劃等。

　　6. 江門市基本醫(yī)療保險

　　指江門市職工基本醫(yī)療保險和江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　7. 耐藥

　　指以下兩種情況之一 ：

　　(1)實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。

　　(2)非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。

　　十、范圍外住院藥品費(fèi)用目錄清單

　　對于范圍外住院藥品費(fèi)用責(zé)任，采用藥品正面清單方式進(jìn)行管理。

　　1. 在因病施治的前提下，符合以下要求的藥品納入產(chǎn)品保障范圍：

　　(1)屬醫(yī)保目錄但不符合醫(yī)保目錄限定支付要求以及超出醫(yī)保目錄限額規(guī)定的符合法定說明書要求的西藥、中成藥、中藥飲片費(fèi)用納入本產(chǎn)品藥品正面清單。

　　(2)剔除主要起滋補(bǔ)保健、整形美容、療效不明確、易濫用的藥品后，經(jīng)專家評審，已在江門市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的，尚未納入醫(yī)保報銷的自費(fèi)西藥、中成藥和中藥飲片，納入本產(chǎn)品藥品正面清單。

　　2. 清單管理

　　“邑康?！彼幤氛媲鍐螌?shí)行動態(tài)調(diào)整：

　　(1)建立運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)控機(jī)制，對高額藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控分析，對存在濫用傾向的藥品及時調(diào)整出藥品正面清單。

　　(2)基本醫(yī)保、國家談判藥品、大病保險目錄調(diào)整時，藥品正面清單相應(yīng)調(diào)整。

　　(3)國家和省級集中招采的藥品調(diào)整時，藥品正面清單相應(yīng)調(diào)整。

　　十一、特定自費(fèi)藥品目錄清單

　　提供18種特定自費(fèi)藥品清單，特定自費(fèi)藥品清單對應(yīng)的適應(yīng)癥涵蓋肺癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、白血病、淋巴瘤、肺動脈高壓、多發(fā)性硬化、多發(fā)性骨髓瘤等13種病種。

圖源：邑康保

　　十二、指定藥店清單

　　在保險期間內(nèi)，經(jīng)指定?？漆t(yī)生診斷并開具處方，在下列清單中指定藥店購買和使用《特定自費(fèi)藥品目錄》中藥品的，可納入本產(chǎn)品責(zé)任三“特定自費(fèi)藥品費(fèi)用”保障范圍。

圖源：邑康保

　　指定藥店清單可根據(jù)本項(xiàng)目實(shí)際運(yùn)行需求進(jìn)行調(diào)整。

　　十三、指定醫(yī)院清單

　　在保險期間內(nèi)，經(jīng)指定專科醫(yī)生診斷并開具處方，在下列清單中指定醫(yī)院門診部購買和使用《特定自費(fèi)藥品目錄》中藥品的，可納入本產(chǎn)品責(zé)任三“特定自費(fèi)藥品費(fèi)用”保障范圍。

圖源：邑康保

　　指定醫(yī)院清單根據(jù)本項(xiàng)目實(shí)際運(yùn)行需求進(jìn)行調(diào)整。

　　十四、日常生活活動評估表(Barthel指數(shù)評定量表)

圖源：邑康保

圖源：邑康保