新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
江門邑康保報銷有什么要求？
更新時間：2022-09-13 19:36:50作者：智慧百科
”邑康?！疤貏e約定
1. 關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定
被保險人享受當?shù)蒯t(yī)保待遇(包括江門市基本醫(yī)療保險、大病保險、公務員醫(yī)療補助等)，但未經(jīng)過江門市基本醫(yī)保結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔相應的保險責任。
被保險人首次參加江門市基本醫(yī)療保險，或在本產(chǎn)品保障期間內(nèi)中斷江門市基本醫(yī)療保險參保繳費或欠繳費，本產(chǎn)品僅承擔在江門市基本醫(yī)療保險待遇生效期間發(fā)生的保險責任，對基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費用不予報銷。
2. 關(guān)于異地就醫(yī)的約定
被保險人已辦理異地就醫(yī)備案的，在約定賠付比例的基礎上降低20個百分點后予以報銷。
被保險人未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)的，在約定賠付比例的基礎上降低30個百分點后予以報銷。
3. 關(guān)于費用補償原則的約定
保險公司在向受益人給付保險金時，若被保險人所發(fā)生的保障內(nèi)費用已從其他途徑獲得補償，且其他途徑獲得補償?shù)慕痤~，加上保險公司按本保險產(chǎn)品約定給付的保險金之和超過了該被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用，保險公司將按該被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其他途徑獲得補償?shù)慕痤~后的余額向該被保險人的醫(yī)療保險金受益人給付保險金，即包括本保險產(chǎn)品在內(nèi)的各種途徑所給付的所有醫(yī)療費用補償金額之和不得超過該被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用。
其他途徑獲得補償?shù)慕痤~包含：從本保險產(chǎn)品之外的商業(yè)性醫(yī)療費用補償型醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、政府主辦補充醫(yī)療及其他政府機構(gòu)或者社會福利機構(gòu)獲得的醫(yī)療費用補償金額。
4. 責任免除
下列情形，造成被保險人發(fā)生保險事故的，本產(chǎn)品不承擔賠付保險金的責任。
(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;
(2)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的形式強制措施;
(3)被保險人服用、吸食或者注射毒品;
(4)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、或者駕駛無合法有效行駛證的機動車;
(5)戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂及核爆炸、核輻射或者核污染。
(6)以下費用不納入本產(chǎn)品保障范圍：
- 應當從工傷保險基金中支付的;
- 應當由第三人負擔的;
- 應當由公共衛(wèi)生負擔的。
(7)發(fā)生下列情形，本產(chǎn)品不承擔住院醫(yī)療費用責任(責任一、責任二)：
性病、感染艾滋病病毒或者患艾滋病、精神和行為障礙、遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常(以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)》為準)。
被保險人在中華人民共和國領土以外的國家或者地區(qū)，以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)接受治療;特需醫(yī)療、國際醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室接受治療。
根據(jù)基本醫(yī)療保險支付管理要求，當次住院費用全額不能納入基本醫(yī)療保險支付時，本產(chǎn)品對當次住院費用不予賠付：
- 各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用。
- 尚未納入基本醫(yī)保支付范圍的移植器官源、組織源及其獲取過程、移植過程發(fā)生的醫(yī)療費用。
(8)發(fā)生下列情形，本產(chǎn)品不承擔特定自費藥品費用責任(責任三)：
藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定自費藥品目錄》的支付范圍不符。
未在本產(chǎn)品指定的醫(yī)院或藥店購買的藥品。
每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用。
藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。
被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用。
被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。