新疆婦幼保健院入園體檢預(yù)約掛號(hào)流程
2023-01-31
江門市職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表
更新時(shí)間：2022-09-13 19:52:52作者：智慧百科
| 江門市職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)表 | |||||
| 身份證號(hào)碼（個(gè)人參保號(hào)） | 姓名 | 年齡 | |||
| 單位名稱 | 聯(lián)系電話 | ||||
| 社會(huì)保障卡銀行名稱 | 金融賬戶賬號(hào) | ||||
| 人員類別 | □境內(nèi)在職人員 □境外人員（外國(guó)人、港澳臺(tái)人員） ￡失業(yè)人員 □退休人員 ￡參保職工未就業(yè)配偶（配偶姓名： 身份證： ） | ||||
| 待遇申領(lǐng)類別 | 產(chǎn)前檢查 | □產(chǎn)前檢查 | 就醫(yī)確認(rèn)憑證編號(hào)和日期 | ||
| 分娩 | □ 陰式分娩 □ 剖宮產(chǎn) | 胎兒數(shù) | 分娩日期 | ||
| 個(gè) | 年 月 日 | ||||
| 生育登記證明編號(hào) | 生育登記證明發(fā)證機(jī)關(guān) | 簽發(fā)日期 | |||
| 年 月 日 | |||||
| 出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào) | 出具出生醫(yī)學(xué)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 簽發(fā)日期 | |||
| 年 月 日 | |||||
| 終止妊娠 | □ 懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠 □ 懷孕4個(gè)月（含）以上終止妊娠 | 手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 | 手術(shù)日期 | ||
| 年 月 日 | |||||
| 計(jì)劃生育手術(shù) | □ 懷孕未滿4個(gè)月人工流產(chǎn) □ 懷孕4個(gè)月（含）以上人工流產(chǎn) □ 放環(huán) □ 取環(huán) □ 絕育手術(shù) □ 復(fù)通手術(shù) | ||||
| 本人生育保險(xiǎn)有效繳費(fèi)月數(shù)累計(jì)已達(dá)12個(gè)月，現(xiàn)按相關(guān)規(guī)定申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。以上內(nèi)容填寫真實(shí)，若填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，本人愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 申領(lǐng)人（代理人）簽字： 年 月 日 | |||||
| 以下由生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）填寫 | |||||
| 辦理意見(jiàn) | 經(jīng)辦人：（辦理機(jī)構(gòu)蓋章） 年 月 日 | ||||
說(shuō)明：
1.累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)的，由生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫意見(jiàn)和蓋章。
2.累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的職工施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后的1年內(nèi)，向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
3.本表一式兩份，規(guī)格為A4紙，請(qǐng)?zhí)顚懞蟠蛴?，或用黑色水筆，中文正楷填寫;請(qǐng)于相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”或涂黑。
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