新疆?huà)D幼保健院入園體檢預(yù)約掛號(hào)流程
2023-01-31
江門市職工生育保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）審核表
更新時(shí)間：2022-09-13 19:52:53作者：智慧百科
江門市職工生育保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院(診)審核表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 科別： 申請(qǐng)日期： 年 月 日
| 身份證號(hào)碼（個(gè)人參保號(hào)） | 姓 名 | 性別 | 年齡 | |||||
| 單位名稱 | 聯(lián)系方式 | |||||||
| 臨床診斷： | ||||||||
| 擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院： | ||||||||
| 病情摘要： 轉(zhuǎn)院（診）理由： 醫(yī)師簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 副主任以上醫(yī)師或科主任意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日 | 醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)： （醫(yī)務(wù)科蓋章） 年 月 日 | |||||||
| 以下由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě) | ||||||||
| 辦理意見(jiàn) | （辦理機(jī)構(gòu)蓋章） | |||||||
| 辦理編號(hào) | 辦理時(shí)間 | |||||||
| 經(jīng)辦人 | 復(fù)核人 | |||||||
說(shuō)明：
1.此表用于轉(zhuǎn)院(診)備案、轉(zhuǎn)院(診)審核及結(jié)算憑證。
2.急危重病人可以先轉(zhuǎn)院(診)，5個(gè)工作日內(nèi)必須報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
3.此表格一次住院或門診有效。
4.本表一式一份，規(guī)格為A4紙，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)后打印，或用黑色水筆，中文正楷填寫(xiě)。
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