新疆?huà)D幼保健院入園體檢預(yù)約掛號(hào)流程
2023-01-31
更新時(shí)間:2022-09-13 19:52:55作者:智慧百科
身份證號(hào)碼(個(gè)人參保號(hào)) | 參保職工姓名 | 年齡 | |||
聯(lián)系電話(huà) | 單位名稱(chēng) | ||||
配偶姓名 | 配偶身份證號(hào)碼 | ||||
配偶年齡 | 配偶電話(huà) | ||||
預(yù)產(chǎn)期 | 辦理時(shí)懷孕周數(shù) | ||||
選擇產(chǎn)前檢查、分娩或終止妊娠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) | |||||
以上內(nèi)容填寫(xiě)真實(shí),若填寫(xiě)內(nèi)容與實(shí)際情況不相符,本人愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 享受待遇人員簽名: 年 月 日 | |||||
以下由生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))填寫(xiě) | |||||
就醫(yī)確認(rèn)憑證編號(hào) | (確認(rèn)機(jī)構(gòu)蓋章) | 辦理日期 | |||
經(jīng)辦人 | 復(fù)核人 |
說(shuō)明:
1.參加生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)1年的職工,其未就業(yè)配偶提供以下資料到參保屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù):
《江門(mén)市職工未就業(yè)配偶生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》;符合計(jì)劃生育規(guī)定的書(shū)面告知承諾(計(jì)劃生育情況可通過(guò)聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢(xún)的不用提供);結(jié)婚證(結(jié)婚證可通過(guò)聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢(xún)的不用提供);職工未就業(yè)配偶的失業(yè)或未就業(yè)的書(shū)面告知承諾;
2.職工未就業(yè)配偶選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后,孕期內(nèi)一般不得變更,但因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由,確需變更分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)持經(jīng)原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)的《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》和變更事由的相關(guān)憑證(醫(yī)療條件限制需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況說(shuō)明,住所變化需提供戶(hù)口簿、不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證、購(gòu)房合同或租賃合同等)向參保屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)并填寫(xiě)新的就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表。
3.此表一式2份,職工未就業(yè)配偶和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))各存一份,規(guī)格為A4紙,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)后打印,或用黑色水筆,中文正楷填寫(xiě)。