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　　一、門診特定病種待遇

　　參保人患特定病種，經(jīng)市勞動和保障行政部門鑒定符合條件的，自鑒定當(dāng)月起發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療費用申報限額內(nèi)的可以按規(guī)定報銷。

　　特定病種待遇的申報：符合規(guī)定病種及治療項目醫(yī)、藥費用每半年報銷一次，申報時間為：每年1月和7月1—10日。醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

　　1、《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇審批表》;

　　2、《門診特定病種鑒定表》(首次附正件，第二次以上附復(fù)印件);

　　3、醫(yī)療費用收費單據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單、主要檢查報告單(復(fù)印件);當(dāng)期(1—6月份或7—12月份)就診的完整門診病歷(復(fù)印件);

　　4、參保人工商銀行存折賬號和身份證復(fù)印件。

　　受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在30個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)認(rèn)真對以上資料進行審查，符合條件的，在《審批表》上填寫意見并逐級送審。

　　二、住院醫(yī)療保險待遇

　　(一)市內(nèi)住院記帳和結(jié)算

　　參保人因病需在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，須持《手冊》和身份證，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院收費處辦理住院記帳手續(xù)，按規(guī)定預(yù)付押金，并將《手冊》和身份證送病區(qū)核對后，《手冊》存放病區(qū)統(tǒng)一保管，備核查。在住院3個工作日內(nèi)，由定點醫(yī)療機構(gòu)將住院參保人的身份、入院疾病診斷電傳醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)確認(rèn)(機動車事故傷害、外傷和其他情況不能記帳的病人，其住院基本醫(yī)療費用由患者個人先墊付，7個工作日內(nèi)由所在單位書面報告市社保經(jīng)辦機構(gòu)備案)。經(jīng)確認(rèn)符合規(guī)定的，給予辦理入院手續(xù)，所發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定記帳。出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)按《規(guī)定》及有關(guān)管理辦法，計算出全部住院醫(yī)療費用中的自付部分，由個人支付，其余部分由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　(二)異地住院確認(rèn)報銷

　　1、參保人因病情須轉(zhuǎn)往市外上級醫(yī)院住院就醫(yī)的，由我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)或指定?？漆t(yī)療機構(gòu)副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審核后，送市社保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，住院時間一般不超過30天，最長為60天，確因治療需要超過60天的，必須憑就診醫(yī)療機構(gòu)出具病情簡介和疾病證明書申請延期手續(xù)。

　　2、參保人到異地出差、探親、休假期間患病屬急診救治的，按規(guī)定就醫(yī)。需住院的，須在入院7個工作日內(nèi)由單位或親屬書面報告市社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。出院后憑住院病歷入院記錄和出院小結(jié)等相關(guān)資料辦理確認(rèn)手續(xù)，符合急診救治的，按規(guī)定報銷。

　　3、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外住院或急診外地住院的，醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下共付段個人自付比例增加8%(公務(wù)員增加4%);

　　4、參保人患病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外住院的，其住院醫(yī)療費用先由個人墊支，出院之日起180日內(nèi)持以下資料到醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)申報手續(xù)：

　　(1)由單位填寫的《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院待遇審批表》;

　　(2)醫(yī)療費用收費收據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單;

　　(3)住院病歷入院記錄和出院小結(jié)(加蓋醫(yī)院印章)、疾病診斷證明書(加蓋醫(yī)院印章)、主要檢查報告單(復(fù)印件)等有效資料;

　　(4)參保人工商銀行存折賬號和身份證復(fù)印件。

　　受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)于20個工作日內(nèi)處理完畢(其中屬探親、出差等情況急診住院的，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)于30個工作日內(nèi)處理完畢)。本業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理，經(jīng)辦人員應(yīng)對以上證件及資料進行審查，對符合條件的，應(yīng)按經(jīng)辦程序逐級審批處理。

　　(三)常住異地住院確認(rèn)報銷

　　1、參保人異地定居或常住異地(連續(xù)一年以上)的，可按規(guī)定選擇當(dāng)?shù)?—3家基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)，居住地沒有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的，可以選擇政府辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)，報醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)備案;經(jīng)批準(zhǔn)常住異地就醫(yī)的，其基本醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)與本市內(nèi)相同。

　　2、參保人患病在異地住院時，須在7個工作日內(nèi)由單位或親屬書面報告市社保經(jīng)辦機構(gòu)備案，其住院醫(yī)療費用先由個人墊支。出院之日起180日內(nèi)提供以下資料辦理申報手續(xù)：

　　(1)由單位填寫的《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院待遇審批表》;

　　(2)《汕頭市城鎮(zhèn)職工選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)登記表》;

　　(3)住院病歷入院記錄和出院小結(jié)(加蓋醫(yī)院印章)、疾病診斷證明書(加蓋醫(yī)院印章)、醫(yī)療費用收費收據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單、主要檢查報告單(復(fù)印件);

　　(4)參保人工商銀行存折賬號和身份證復(fù)印件。

　　受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理，經(jīng)辦人員應(yīng)對以上資料進行審查。對符合條件的，應(yīng)按經(jīng)辦程序逐級審批處理。

　　三、高額醫(yī)療費用補充保險待遇

　　1、參保人單次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費用在12萬元(含12萬元)以內(nèi)部分，承保人賠付90%，參保人自付10%。

　　2、一個社保年度內(nèi)多次住院就醫(yī)的，每次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費用在12萬元(含12萬元)以內(nèi)部分，承保人賠付90%，參保人自付10%。但一個社保年度內(nèi)承保人對每個參保人的累計最高賠付限額為19.8萬元(含19.8萬元)。

　　四、重病醫(yī)療費用補助待遇

　　(一)重病醫(yī)療費用補助標(biāo)準(zhǔn)：(1)一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用在10萬元以內(nèi)(含10萬元)的，給予50%的補助;(2)一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用在10萬元-15萬元以內(nèi)(含15萬元)的，給予40%的補助;(3)一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用在15萬元-20萬元以內(nèi)(含20萬元)的，給予30%的補助;(4)一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用超過20萬元的部分，不予補助。

　　(二)重病醫(yī)療費用補助待遇的申報：參保人應(yīng)當(dāng)自出院之日起180日內(nèi)辦理申報手續(xù)。醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

　　1、申請人身份證原件及復(fù)印件;

　　2、《手冊》(復(fù)印件);

　　3、申請報告(由所屬單位加具意見);

　　4、超過高額保險最高限額以上部分醫(yī)療費用有效憑證。

　　受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時辦理。本業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。

　　五、其他特殊情況住院待遇核發(fā)

　　(一)機動車損害的外傷人員住院待遇的申報

　　機動車事故傷害和其他外傷的病人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其醫(yī)療費用由個人墊付，7個工作日內(nèi)由單位書面報告市社保經(jīng)辦機構(gòu)備案，出院后憑交警處理意見書、門診病歷、住院病歷入院記錄和出院小結(jié)、疾病診斷證明書(加蓋醫(yī)院印章)等有效資料申報。

　　工傷保險和生育保險范圍的醫(yī)療費用不列入醫(yī)保支付范圍。

　　(二)保胎等情況住院醫(yī)療費用的申報

　　保胎住院的，其醫(yī)療費用由個人墊支，出院后經(jīng)確認(rèn)屬于醫(yī)保支付范圍的憑有效資料申報待遇;流產(chǎn)、引產(chǎn)或生育住院的由生育保險基金支付，不列入醫(yī)保支付范圍。

　　受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時辦理。以上三項業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對所提供資料進行審查。經(jīng)核實，符合醫(yī)保規(guī)定的，住院待遇審批期限為30個工作日。