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　　汕頭惠民保理賠案例參考

　　張先生（汕頭市居民醫(yī)保參保人）

　　因肝癌在本地三甲醫(yī)院多次住院及門診特定病種治療

　　住院總費(fèi)用：68.75萬(wàn)元，其中按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷基本醫(yī)保費(fèi)用20萬(wàn)元，報(bào)銷大病保險(xiǎn)費(fèi)用19.9萬(wàn)元，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍需要自己承擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用12.41萬(wàn)元，使用國(guó)家談判醫(yī)保惡性腫瘤藥品目錄乙類限制用藥發(fā)生的個(gè)人先行支付費(fèi)用、醫(yī)保限制支付范圍外用藥的自費(fèi)費(fèi)用7.38萬(wàn)元，未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的其他費(fèi)用9.06萬(wàn)元。

　　◆未參加汕頭惠民保：

　　個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用28.85萬(wàn)元。

　　◆參加汕頭惠民保：

　　個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用19.37萬(wàn)元，較未參加惠民保時(shí)個(gè)人少支付9.48萬(wàn)元

　　【待遇一】

　　基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，年度累計(jì)免賠額2萬(wàn)，賠付比例60%

　　實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用=（12.41-2）×60%=6.25萬(wàn)

　　【待遇二】

　　國(guó)談藥費(fèi)用補(bǔ)償，年度累計(jì)免賠額2萬(wàn)，賠付比例60%

　　實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用=（7.38-2）×60%=3.23萬(wàn)

　　汕頭惠民保合計(jì)報(bào)銷費(fèi)用=6.25+3.23=9.48萬(wàn)

　　如張先生該年度后續(xù)再住院，后續(xù)免賠額為0。