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　　開平市疾病預(yù)防控制中心：

　　茲有我企業(yè)(門店)員工：_________________先生/女士，(身份證號碼： ____________________________)到貴中心進(jìn)行從業(yè)人員健康檢查，請予辦理。

　　1、企業(yè)(門店)法人(或授權(quán)聯(lián)系人)：_________________ 職務(wù)：___________

　　企業(yè)(門店)電話：__________________ 聯(lián)系人電話：_________________

　　2、體檢類別：(在空格打勾√)

　　□ 食品 □ 集中屠宰市場 □ 公共場所 □ 化妝品生產(chǎn) □ 消毒產(chǎn)品生產(chǎn)

　　□ 飲用水生產(chǎn)經(jīng)營 □其他

　　工種：______________ 企業(yè)(門店)名稱(公章)：__________________________

　　聲明：所填情況屬實(shí)，本人已經(jīng)了解本次體檢項目，同意進(jìn)行體檢。

　　體檢者簽名：________________ 體檢者電話：________________ _______年___月___日

　　1、體檢時要提交資料：

　　(1)填寫完整的《開平市從業(yè)人員辦理健康證明體檢介紹信》(蓋企業(yè)/門店公章)。

　　(2)企業(yè)(門店)(生產(chǎn)經(jīng)營場所在開平市)有效的食品經(jīng)營許可證復(fù)印件、化妝品生產(chǎn)許可證復(fù)印件或衛(wèi)生許可證復(fù)印件。消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)從業(yè)人員提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

　　注：未取得食品經(jīng)營許可證的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位、未取得化妝品生產(chǎn)許可證的化妝品生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員提供本企業(yè)(門店)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;未取得衛(wèi)生許可證的公共場所經(jīng)營單位、飲用水生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員提供本企業(yè)(門店)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件及申辦衛(wèi)生許可證回執(zhí)復(fù)印件。

　　(3)本人身份證原件。

　　2、以上資料須用黑色簽字筆如實(shí)、全部填寫，作假者責(zé)任自負(fù)。

　　3、本次健康檢查項目：既往病史、體格檢查、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、腸道致病菌、X線胸透(孕婦不能作X線胸透，體檢前應(yīng)清楚自己是否懷孕并且責(zé)任自負(fù))。

　　4、健康證明有效期為1年，每人每年只能免費(fèi)體檢1次，建議臨近到期才體檢。

　　開平市疾病預(yù)防控制中心地址：開平市東興大道安吉路東3號1幢。

　　體檢業(yè)務(wù)聯(lián)系電話：0750-2295917 咨詢電話：0750-2266092

　　體檢受理時間：上午8:00-10:30(節(jié)假日除外)

　　健康證明發(fā)放時間：上午8:00-11:30，下午14:30-17:30(節(jié)假日除外)