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姓名： 考生號：

身份證號： 電話：

天數(shù)

日期

體溫是否低于37.3℃

本人及家人身體健康狀況

是否接觸

境外返川人員和中高風險

地區(qū)人員

是否5月24日后從中高風險

地區(qū)返回

第1天

月 日

是□ 否□

正常□ 異常 □

否□ 是□

否□ 是□

第2天

月 日

是□ 否□

正常□ 異常 □

否□ 是□

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第3天

月 日

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正常□ 異常 □

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第4天

月 日

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正常□ 異常 □

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第5天

月 日

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正常□ 異常 □

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第6天

月 日

是□ 否□

正常□ 異常 □

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第7天

月 日

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第8天

月 日

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第9天

月 日

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正常□ 異常 □

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第10天

月 日

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正常□ 異常 □

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第11天

月 日

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正常□ 異常 □

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第12天

月 日

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正常□ 異常 □

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第13天

月 日

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第14天

月 日

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本人及家人身體不適情況、接觸中高風險地區(qū)人員情況記錄

本人承諾：我的天府健康通為綠碼，考前48小時內核酸檢測為陰性；我已知曉防疫有關要求，我將如實填寫健康登記表，如有發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等癥狀出現(xiàn)，將及時向學?；驁竺c（考點）報告，并立即就醫(yī)。如因隱瞞病情、旅居史及接觸史等而引起影響公共安全的后果，本人將承擔相應的法律責任，自愿接受《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰。

本人簽名：