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2023-01-31
衡陽醫(yī)療保險市內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算實施辦法
更新時間：2022-09-16 19:26:07作者：智慧百科
衡陽市基本醫(yī)療保險市內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算實施辦法
第一章 總則
第一條 為加強基本醫(yī)療保險市內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算管理，規(guī)范異地就醫(yī)相關工作，提高服務水平，根據(jù)湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省財政廳《關于印發(fā)湖南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算管理辦法(試行)的通知》(湘人社發(fā)[2017]59號)、湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省財政廳《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算管理辦法》(湘人社發(fā)[2017]14號)、《湖南省人力資源和社會保障廳關于進一步簡化優(yōu)化基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦管理服務工作的通知》(湘人社函[2018]164號)等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱市內異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外衡陽市行政區(qū)域內的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的診療行為。
第三條 本辦法適用于參保人員市內異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦管理服務工作。
第四條 市內異地就醫(yī)直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。市級人力資源和社會保障行政部門負責制定轄區(qū)內基本醫(yī)療保險市內異地就醫(yī)直接結算政策，縣級人力資源和社會保障行政部門負責監(jiān)督管理轄區(qū)內市內異地就醫(yī)直接結算政策落實情況。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱市級經(jīng)辦機構)負責統(tǒng)一組織、協(xié)調指導全市參保人員市內異地就醫(yī)管理服務工作以及市內縣市區(qū)之間異地就醫(yī)費用結算和清算工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按有關規(guī)定要求做好市內異地就醫(yī)人員備案、費用結算和清算以及費用審核、協(xié)議醫(yī)療機構監(jiān)管等工作。
第五條 市內異地就醫(yī)費用醫(yī)保基金支付部分實行先預付后清算。預付金來源于各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險基金。
第六條 市內異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠?含職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病互助、個人賬戶、公務員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民大病保險等)實行直接結算。
第二章 范圍對象
第七條 下列基本醫(yī)療保險參保人員可以申請辦理市內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算。
(一)異地安置人員：指在異地定居并且戶籍遷入定居地的退休人員。
(二)長期異地居住人員：在異地長期居住生活和用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。
(三)異地轉診人員：指符合參保地異地轉診規(guī)定的人員。
(四)異地急診人員：指在統(tǒng)籌區(qū)外務工、出差、探親、旅游等因急診搶救需住院治療的人員。
第三章 登記備案
第八條 市內異地就醫(yī)直接結算實行登記備案管理。
(一)異地安置參保人員應憑安置地戶口本或身份證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(也可通過傳真、微信、智慧人社APP等申請渠道)辦理市內異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。登記備案有效期至參保人員主動變更為止。
(二)長期異地居住人員應憑居住地公安部門開具的居住證明或參保單位提供的駐外工作名單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(也可通過傳真、微信、智慧人社APP等申請渠道)辦理市內異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。登記備案有效期至參保人員主動變更為止。
(三)轉診轉院的參保人員原則上憑參保地確認的具有轉診資質的協(xié)議醫(yī)療機構將轉診轉院意見通過醫(yī)保系統(tǒng)傳至參保地經(jīng)辦機構，參保地經(jīng)辦機構收到轉診信息后應及時完成備案登記審核，原則上每個工作日不少于兩次批量審核確認。參保人員直接向參保地經(jīng)辦機構提出異地轉診的，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構按轉診相關規(guī)定審核確認后，即可辦理市內異地就醫(yī)直接結算備案手續(xù)。
(四)異地急診參保人員應在3個工作日內向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提交收治醫(yī)院出具的病情介紹資料，包括門(急)診病歷、入院證明等，通過傳真、微信、智慧人社APP等申請渠道，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構確認后，方可辦理市內異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。
(五)未辦理登記備案手續(xù)、在市內異地住院的參保人員不得享受市內異地就醫(yī)直接結算服務，其在市內異地住院的醫(yī)療費用回參保地報銷，待遇政策按參保地相關規(guī)定執(zhí)行。
第四章 就醫(yī)管理
第九條 參保人員異地就醫(yī)納入就醫(yī)地統(tǒng)籌管理(縣市區(qū)參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在市中心城區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構住院的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按協(xié)議管理)，就醫(yī)地經(jīng)辦機構應與參保地經(jīng)辦機構加強溝通，協(xié)同監(jiān)管。
第十條 參保人員在辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)后，在就醫(yī)時應在參保地異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構范圍內自行選定就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構。
第十一條 參保人員市內異地就醫(yī)應持社會保障卡和身份證等資料辦理異地就醫(yī)手續(xù)，執(zhí)行就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)流程和服務規(guī)范。
第十二條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構應要求協(xié)議醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關信息，為市內異地就醫(yī)人員提供便捷服務。
第五章 醫(yī)療費用結算
第十三條 醫(yī)療費用結算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構按協(xié)議或有關規(guī)定向協(xié)議醫(yī)療機構支付已經(jīng)審核確認的醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
第十四條 市本級及各縣市區(qū)參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在縣市區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)后，應結清由個人承擔的費用，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由就醫(yī)地(各縣市及南岳區(qū))經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構按協(xié)議結算。各縣市區(qū)的參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在坐落在市中心城區(qū)并與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機構就醫(yī)后，應結清由個人承擔的費用，醫(yī)保基金支付的費用由各縣市區(qū)經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構按協(xié)議結算。
第十五條 參保人員因其他原因未能直接結算的住院醫(yī)療費用先由參保人員全額墊付，回參保地辦理報賬時，應帶住院相關資料(包括住院醫(yī)療費用收據(jù)原件、出院小結/記錄和疾病診斷證明書、住院醫(yī)療費用總清單等資料,以上資料均要加蓋醫(yī)院公章)，回參保地經(jīng)辦機構按政策辦理醫(yī)保支付結算。參保地經(jīng)辦機構應通過醫(yī)保信息管理系統(tǒng)獲取協(xié)議醫(yī)療機構的醫(yī)療費用明細，按照醫(yī)保支付待遇政策核算支付結算額度，不得采用手工錄入方式進行醫(yī)保支付結算。
第十六條 普通門(急)診醫(yī)療(因突發(fā)疾病進行門診急救或搶救72小時內轉住院的醫(yī)療費用除外)和意外傷害的醫(yī)療費用不納入市內異地就醫(yī)直接結算。
第十七條 市內異地就醫(yī)醫(yī)療費用實行按月結算。協(xié)議醫(yī)療機構應在每月前5個工作日向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報上月市內異地就醫(yī)費用。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構負責醫(yī)療費用審核，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構復核后按照協(xié)議規(guī)定時間與定點醫(yī)療機構完成醫(yī)療費用結算，出現(xiàn)爭議時雙方協(xié)商解決。
第十八條 市內異地就醫(yī)醫(yī)療費用申報結算資料包括：
1、基本醫(yī)療保險支付匯總表;
2、基本醫(yī)療保險支付明細表;
3、基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算單;
4、協(xié)議醫(yī)療機構結算票據(jù);
5、其他資料。
第六章 醫(yī)療費用清算
第十九條 市內異地就醫(yī)費用清算是指市、縣市區(qū)兩級經(jīng)辦機構之間確認并劃撥有關市內異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц顿M用的過程。
第二十條 市內異地就醫(yī)醫(yī)療費用實行按月清算。市級經(jīng)辦機構負責市本級和中心城區(qū)與各縣市及南岳區(qū)異地就醫(yī)費用清算(結算)業(yè)務、以及各縣市及南岳區(qū)之間跨統(tǒng)籌區(qū)市內異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算業(yè)務，各縣市區(qū)之間不進行費用清算。各縣市區(qū)經(jīng)辦機構應在收到市級經(jīng)辦機構下達的市內異地就醫(yī)費用清算匯總表、明細表和清算通知書15個工作日內，完成轄區(qū)內跨統(tǒng)籌區(qū)市內異地就醫(yī)費用資金上解。逾期未上解到位的縣市區(qū)，視情況暫停其市內異地就醫(yī)結算業(yè)務。
第二十一條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構負責管理協(xié)議醫(yī)療機構市內異地就醫(yī)費用結算申報資料和醫(yī)療費用原始發(fā)票。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構憑市級醫(yī)保經(jīng)辦機構的市內異地就醫(yī)費用清算匯總表、明細表與銀行收付款單據(jù)一并記賬存檔。
第七章 協(xié)議醫(yī)療機構管理
第二十二條 各級經(jīng)辦機構確定的協(xié)議醫(yī)療機構原則上都應承擔市內異地就醫(yī)直接結算業(yè)務，市內異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生中止醫(yī)保服務、取消或新增等情形的，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時上報，由市級經(jīng)辦機構統(tǒng)一公布。
第二十三條 實行市內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構納入就醫(yī)地醫(yī)療保險協(xié)議管理，細化和完善協(xié)議條款，建立協(xié)議醫(yī)療機構異地就醫(yī)履約保證金制度，保障參保人員權益，并將市內異地就醫(yī)人員納入就醫(yī)地醫(yī)保監(jiān)督管理、費用控制和年底考核范圍，協(xié)議醫(yī)療機構應予以支持和配合。
第二十四條 各級經(jīng)辦機構要建立與協(xié)議醫(yī)療機構的談判機制，嚴格協(xié)議醫(yī)療機構準入和退出機制。
第二十五條 各統(tǒng)籌區(qū)對市內異地就醫(yī)住院的現(xiàn)場核查率應不低于20%。
第八章 監(jiān)督管理
第二十六條 社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構和協(xié)議醫(yī)療機構執(zhí)行市內異地就醫(yī)直接結算政策、履行服務協(xié)議的情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關。
第二十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構要充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)市內異地就醫(yī)醫(yī)療費用的實時審核和監(jiān)控，遏制違規(guī)行為。建立市、縣聯(lián)動異地就醫(yī)監(jiān)管機制，形成監(jiān)管合力，防止騙保事件發(fā)生。就醫(yī)地經(jīng)辦機構定期組織對就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構責任落實情況進行考評。
第二十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)市內異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結算，配合參保地經(jīng)辦機構，根據(jù)相關規(guī)定進行處理，同時上報上級經(jīng)辦機構。
第二十九條 各級經(jīng)辦機構要定期開展市內異地就醫(yī)專項稽查工作，并將稽查結果納入對協(xié)議醫(yī)療機構的年度考核，與履約保證金返還掛鉤。對違反醫(yī)保政策和醫(yī)療服務協(xié)議的市內異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構將予以通報，并督促其整改。對情形或后果特別嚴重的，提交同級人力資源和社會保障行政部門依法依規(guī)作出處理，并向社會公示。
第三十條 各級經(jīng)辦機構要建立健全社會參與醫(yī)保管理的監(jiān)督機制，完善監(jiān)督舉報、信訪制度，及時處理市內異地就醫(yī)直接結算工作中的舉報、投訴事項，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。
第九章 預付金管理
第三十一條 建立基本醫(yī)療保險市內異地就醫(yī)直接結算預付金制度。異地就醫(yī)預付金由縣市區(qū)經(jīng)辦機構從醫(yī)?；鹬邪聪嚓P要求上解到市級財政專戶。
第三十二條 預付金額度按年核定，每年清算一次。預付金以上年度平均三個月本縣市區(qū)異地就醫(yī)實際發(fā)生費用為基礎核定額度。
第三十三條 異地就醫(yī)預付金納入社會保障基金財政專戶(包括跨省、省內、市內異地就醫(yī)預付金)，實行“封閉運行、收支兩條線、分賬核算”管理。市財政部門設立財政專戶，市級經(jīng)辦機構設立支出戶。
第十章 信息管理
第三十四條 市人社局負責全市市內異地就醫(yī)信息系統(tǒng)規(guī)劃建設和運行維護，督促、指導經(jīng)辦機構和協(xié)議醫(yī)療機構做好相關信息化工作。各縣市區(qū)人社局負責落實醫(yī)保信息化建設規(guī)劃，做好本級市內異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設和運行維護工作。
第三十五條 各協(xié)議醫(yī)療機構做好信息管理系統(tǒng)(HIS)與市內異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的對接和運行維護，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時交互，確保市內異地就醫(yī)業(yè)務的順暢高效運行。
第十一章 附 則
第三十六條 各級經(jīng)辦機構對市內異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
第三十七條 市內異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經(jīng)辦機構和就醫(yī)地經(jīng)辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。
第三十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫緩實施，待醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一后再按本辦法執(zhí)行。
第三十九條 全市二級以上以及?？茀f(xié)議醫(yī)療機構先行開通市內異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算，其他協(xié)議醫(yī)療機構逐步實行。
第四十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第四十一條 本辦法自2018年10月1日起施行。
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