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2023-01-31
衡陽基本醫(yī)療保險生育保險和補充醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策規(guī)定
更新時間：2022-09-16 19:26:08作者：智慧百科
衡陽市基本醫(yī)療保險、生育保險和補充醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策暫行規(guī)定
第一章總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳國家稅務總局湖南省稅務局關(guān)于全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號)《衡陽市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》(衡政辦發(fā)〔2020〕7號)及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，特制定本規(guī)定。
第二條 基本醫(yī)療保險、生育保險政策市級統(tǒng)籌的范圍包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)職工生育保險(以下簡稱生育保險)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)的參保登記、基金征繳、門診和住院待遇、生育醫(yī)療待遇等政策。
補充醫(yī)療保險政策市級統(tǒng)籌的范圍包括：職工大病醫(yī)療互助、城鄉(xiāng)居民大病保險等政策。
第三條 在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險、生育保險和補充醫(yī)療保險等政策，實現(xiàn)參保人員依法參保繳費，公平享受相應待遇。
基本醫(yī)療保險、生育保險和補充醫(yī)療保險政策由市醫(yī)療保障局牽頭統(tǒng)一制定，各縣市區(qū)不得擅自提高或降低繳費和待遇標準。
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有機關(guān)、單位、社區(qū)、學校及常住居民應如實提供參保人員姓名、證件號碼、住址、聯(lián)系方式等基本信息，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好參保登記工作。
第四條 每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)療保險結(jié)算年度。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用即為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用應當符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準(簡稱“三個目錄”)等相關(guān)規(guī)定。超出“三個目錄”及“三個目錄”內(nèi)規(guī)定全自付的，屬完全政策自付費用;“三個目錄”內(nèi)規(guī)定個人先自付的，屬部分政策自付費用。完全政策自付費用和部分政策自付費用由個人自付。
《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
第五條 參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇的就醫(yī)行為應遵循“就近醫(yī)療，逐級轉(zhuǎn)診”的原則，在參保地縣域內(nèi)(四個中心城區(qū)視為同一區(qū)域)的二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)首診就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應按參保地規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。在市域內(nèi)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)而發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，參保人員應先負擔10%的自理費用。
第六條 在非定點醫(yī)療機構(gòu)(定點醫(yī)療機構(gòu)以各地醫(yī)保部門公布的為準)發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付(急危重癥搶救者除外)。因急危重癥搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應當在入院治療3個工作日之內(nèi)，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案同意，其發(fā)生的醫(yī)療費用比照當?shù)赝墑e定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例。
第七條 需要緊急救治的急危重癥病人由急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算;急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按住院相關(guān)政策規(guī)定報銷。
第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
第八條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，均要參加職工醫(yī)保，靈活就業(yè)人員可選擇參加靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保。
(一)用人單位包括企業(yè)(國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè))、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)。
(二)靈活就業(yè)人員是指個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者(指在沒有與單位建立勞動關(guān)系期間，依靠提供勞務，并獲得合法勞動報酬的人員)、與用人單位解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員(含國有企業(yè)破產(chǎn)、改制、一次性安置人員)以及個人委托存檔人員等達到國家規(guī)定的勞動年齡、有勞動能力并取得固定收入的人員。
第九條 醫(yī)保部門負責醫(yī)療、生育保險費的政策制定、參保登記(含新增登記、變更登記、注銷登記、特殊人群標識登記、公務員醫(yī)療補助身份登記、繳費費率登記、靈活就業(yè)人員登記)、待遇發(fā)放、權(quán)益記錄等業(yè)務。
稅務部門負責受理醫(yī)療生育保險費的繳費申報(含參保職工年度工資總額申報)、費款征收等業(yè)務。
第十條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，按照屬地管理原則，必須向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記，市直行政機關(guān)事業(yè)單位以及在市市場監(jiān)督管理部門登記注冊的企業(yè)在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。
用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，30日內(nèi)必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
用人單位招用人員30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為被招用人員辦理醫(yī)療保險手續(xù)，預繳1個月的基本醫(yī)療保險費。從次月開始享受醫(yī)療保險待遇。
第十一條 用人單位繳費率為本單位上年度全部在職職工工資總額的8.7%(含生育保險費率0.7%)，職工繳費率為上年度本人工資收入的2%(由用人單位代扣)，個人不繳納生育保險費。社會養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)按月支付退休費或經(jīng)組織、人社部門批準的退休人員不繳納醫(yī)療生育保險費(提前退休人員除外)。用人單位須每月按時繳納當月醫(yī)療保險費用。
領(lǐng)取失業(yè)保險金人員由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其參加醫(yī)療保險，以全省上年度城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資總額的60%為基數(shù)，按10%費率繳納基本醫(yī)療保險費，個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額超過全省上年度城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資總額300%以上部分不計作繳費基數(shù);低于60%的，以60%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
第十二條 靈活就業(yè)人員在戶籍所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保登記手續(xù)。原市屬改制企業(yè)置換身份人員、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)居民可向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理靈活就業(yè)人員參保登記手續(xù)。
第十三條 靈活就業(yè)人員申請新參保的，需一次性繳納當年度醫(yī)保費用。續(xù)保人員須在每年2月底之前繳納當年度醫(yī)保費用。
從未參保的靈活就業(yè)人員，從參保繳費的180天后享受醫(yī)療生育保險待遇。靈活就業(yè)人員繳費斷檔的，可只繳納當年醫(yī)保費用，并從繳費之日起60天后享受醫(yī)療生育保險待遇。上年度已繳納靈活就業(yè)人員醫(yī)保費用，本年度雖未按時繳納的，補繳之后不設(shè)待遇等待期，可享受全年醫(yī)保待遇。
單位職工在用人單位為其辦理停保手續(xù)2個月內(nèi)選擇參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保的，并繳納自停保之日起當年度內(nèi)剩余月份醫(yī)保費，可連續(xù)享受醫(yī)療生育保險待遇;超過2個月但在該年度內(nèi)接續(xù)的，需繳納自停保之日起該年度內(nèi)剩余月份醫(yī)保費，并從繳費之日起60天后享受醫(yī)療生育保險待遇;超過2個月在年度內(nèi)未接續(xù)的，如選擇參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保的，可只繳納當年醫(yī)保費用，并從繳費之日起60天后享受醫(yī)療生育保險待遇。
第十四條 靈活就業(yè)人員繳費方式分為社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合(以下簡稱統(tǒng)賬結(jié)合)和單建住院統(tǒng)籌、不建個人賬戶(以下簡稱單建住院統(tǒng)籌)兩種類型。以統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費的按上年度發(fā)布的全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資為基數(shù)，繳費費率為8%;以單建住院統(tǒng)籌方式繳費的按上年度發(fā)布的全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資的60%為基數(shù)，繳費費率為7%。
靈活就業(yè)每年繳費標準由市稅務部門與市醫(yī)保部門共同發(fā)布。繳費標準一經(jīng)確定，年度內(nèi)不予變更。
第十五條 職工醫(yī)保劃撥個人賬戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例劃入職工個人賬戶：45歲(含45歲)以下的按本人上年度工資收入的0.7%劃入個人賬戶;46歲(含46歲)以上至醫(yī)保退休前的按本人上年度工資收入的1.2%劃入個人賬戶;醫(yī)保退休人員按繳費單位上年度職工年平均工資的3.4%劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例不得超過用人單位繳費數(shù)額的30%。
第十六條 靈活就業(yè)統(tǒng)賬結(jié)合繳費人員醫(yī)保個人賬戶劃撥。45歲(含45歲)以下的按當年繳費基數(shù)的0.7%一次性劃撥;46歲(含46歲)以上的按當年繳費基數(shù)的1.2%一次性劃撥;享受統(tǒng)賬結(jié)合退休人員醫(yī)療保險待遇的，以其本人上年度12月份養(yǎng)老金為基數(shù)，從辦理退休人員統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保待遇手續(xù)的次月起，按3.4%的比例逐月劃撥。
第十七條 個人賬戶可用于支付在社區(qū)衛(wèi)生服務中心等定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費用中的個人自負部分、特殊門診醫(yī)療費用中的個人自負部分以及定點零售藥店的購藥費用。個人賬戶的本金和利息為個人所有。個人賬戶不得提取現(xiàn)金，不得透支、超支不補，結(jié)余滾存使用。職工或退休人員死亡時，其個人賬戶的資金余額可以依法繼承。參保人跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，個人賬戶金可隨之轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，可將個人賬戶金退給本人。
第十八條 職工醫(yī)保參保人員(含靈活就業(yè)人員)醫(yī)保累計繳費年限需男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限)，本省實際繳費年限不低于10年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員(男滿60周歲、女干部滿55周歲、女工人滿50周歲)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇(以下簡稱醫(yī)保退休待遇)。
經(jīng)人社、組織部門批準未達到法定退休年齡提前退休人員，由單位按10.7%的比例繳納醫(yī)療保險費(個人不繳費)，直至該參保人員達到法定正常退休年齡(靈活就業(yè)人員需按靈活就業(yè)人員繳費標準繳至法定退休年齡)，才予以辦理醫(yī)保退休待遇。
不足最低繳費年限的(包括不足實際繳費年限)，以上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例一次性補繳或參照在職人員繳費標準繼續(xù)繳費至最低年限(靈活就業(yè)人員按現(xiàn)年度的繳費標準補繳)，才能享受醫(yī)保退休待遇。
第十九條 靈活就業(yè)人員選擇按統(tǒng)賬結(jié)合繳費方式辦理醫(yī)保退休待遇的，需先補滿10年本統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)賬結(jié)合繳費年限。
第二十條 靈活就業(yè)人員須在繳費年限最長的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保退休手續(xù)。繳費年限相同的，在養(yǎng)老保險待遇領(lǐng)取地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保退休手續(xù)，無養(yǎng)老保險待遇領(lǐng)取地的，在戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保退休手續(xù)。
在本統(tǒng)籌區(qū)有實際繳費年限的外地人員，可在繳費時間最長的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保退休手續(xù)。
第二十一條 用人單位在醫(yī)保部門辦理完當月的人員異動后，由稅務部門測算出當月應繳金額，并將應繳數(shù)據(jù)實時反饋給醫(yī)保部門，當月應繳數(shù)據(jù)測算后原則上不予變更，參保單位須按照測算數(shù)據(jù)及時繳納醫(yī)保費用。如因政策變動、計算錯誤等客觀原因需要辦理退費時，由參保單位向稅務部門提出申請，經(jīng)醫(yī)保部門核實后，方可辦理退費手續(xù)。
第二十二條 職工醫(yī)保設(shè)置住院起付標準、報銷比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額。
(一)住院起付標準。三級醫(yī)療機構(gòu)1600元(中醫(yī)醫(yī)院1400元);二級醫(yī)療機構(gòu)800元(中醫(yī)醫(yī)院700元);一級醫(yī)療機構(gòu)600元(中醫(yī)醫(yī)院500元);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心400元。一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，第二次及第二次以上住院起付標準減半。
(二)住院報銷比例。政策范圍內(nèi)費用，除起付線外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級醫(yī)療機構(gòu)在職人員報92%，退休人員報94%;二級醫(yī)療機構(gòu)在職人員報90%，退休人員報92%;三級醫(yī)療機構(gòu)在職人員報88%，退休人員報90%。參保人員住院醫(yī)療費用未超出當次住院起付標準的，不納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算。
(三)最高支付限額。一個結(jié)算年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入職工大病醫(yī)療互助基金支付。
第二十三條 參保人員因病情需要門診長期治療或服藥的，可納入特殊病種門診管理范圍。特殊病種門診范圍和待遇標準另行制定。
第三章 城鎮(zhèn)職工生育保險
第二十四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)、個體工商戶等各類用人單位在參加職工醫(yī)保的同時，應為本單位在職職工同步參加生育保險。按規(guī)定參加了生育保險，合法生育的，可以享受生育保險相關(guān)待遇。
第二十五條 職工醫(yī)保基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險待遇支出項目。建立健全基金風險預警機制，堅持基金運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確?；鸢踩\行。
第二十六條 生育醫(yī)療待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《湖南省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》《關(guān)于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關(guān)問題的處理意見》(湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕23號)等文件規(guī)定的生育保險相關(guān)待遇(含生育醫(yī)療和生育津貼待遇)。用人單位新增參保人員，連續(xù)繳納生育保險費10個月后(含補繳3個月以內(nèi)且能提供有效勞動關(guān)系證明的)生育的，可享受生育津貼待遇;補繳超過3個月的，從正常繳費之日起10個月后生育的可享受生育津貼待遇;參保未滿10個月早產(chǎn)的，但參保人妊娠日期晚于參保日期的，可按規(guī)定享受生育保險待遇。
第二十七條 生育醫(yī)療費用支付范圍：生育或終止妊娠必需的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費;放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的費用;采取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的費用;實施絕育、輸精管輸卵管復通手術(shù)的費用;治療放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器引起并發(fā)癥的費用;因生育、終止妊娠引起并發(fā)癥在產(chǎn)假期間的醫(yī)療費用和因絕育、輸精管輸卵管復通手術(shù)引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用。但按照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定由施行手術(shù)單位承擔并發(fā)癥醫(yī)療費用的除外。因住院分娩中發(fā)生嚴重并發(fā)癥或合并癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)申報，審核確認后可不按生育保險病種限額支付，按基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定核報醫(yī)療費用。生育醫(yī)療費用基金支付部分納入基本醫(yī)療保險最高支付限額范圍。
第二十八條 產(chǎn)假標準。參保單位符合法定生育條件的在職女職工除享受國家規(guī)定的98天產(chǎn)假外，增加產(chǎn)假60天。有下列情形的，還可以按照下列規(guī)定享受相應產(chǎn)假：難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒的，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿2個月終止妊娠的，享受15天產(chǎn)假;懷孕滿2個月未滿4個月終止妊娠的，享受30天產(chǎn)假;懷孕滿4個月未滿7個月終止妊娠的，享受42天產(chǎn)假;懷孕滿7個月終止妊娠的，享受75天產(chǎn)假。產(chǎn)假標準的政策如有調(diào)整，則按新政策規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條 生育津貼標準。參保單位符合法定生育條件的在職女職工的生育和終止妊娠按上述規(guī)定的產(chǎn)假標準，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼。女職工每天生育津貼標準為當年度本單位在職職工月平均繳費基數(shù)除以30天之商，低于本人工資標準的由單位補足。生育津貼與工資不能同時享受，即產(chǎn)假時間內(nèi)單位未停發(fā)工資的不能享受生育津貼。
第三十條 生育補助金范圍及標準。特困企業(yè)的女職工、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的女性參保人員和靈活就業(yè)參保的女性參保人員合法生育的，支付一次性生育補助金，生育補助金標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度按規(guī)定支付的人均生育醫(yī)療費用;用人單位男職工的配偶合法生育，且未參加生育保險的，支付一次性生育補助金，生育補助金標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度按規(guī)定支付的人均生育醫(yī)療費用的50%。
第三十一條 參保人員妊娠期間轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，或者產(chǎn)假期間轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的，由住院分娩出院之日基本醫(yī)療保險關(guān)系所在統(tǒng)籌地區(qū)按照本地區(qū)生育保險政策規(guī)定支付生育保險相關(guān)待遇(含生育醫(yī)療和生育津貼待遇)。
第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
第三十二條 本市行政區(qū)域內(nèi)除職工醫(yī)保應參保人員以外的下列人員應當參加居民醫(yī)保：
(一)具有本市戶籍的所有城鄉(xiāng)居民(在外地就讀的在校大中專學生、在外地就業(yè)或居住已參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的除外);
(二)在本市居住半年以上的非本市戶籍的城鄉(xiāng)居民;
(三)非本市戶籍的在校大中專學生;
(四)國家、省及我市規(guī)定的其他人員。
第三十三條 城鄉(xiāng)居民應以家庭為單位按屬地原則整體到戶籍(外市長期在衡居住人員到居住地)所屬村、社區(qū)參保繳費，在校大中專學生以學校為單位到學校所屬縣市區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性足額繳納居民醫(yī)保費，方可享受相應的醫(yī)療保險待遇。居民醫(yī)保個人繳費標準、財政補助標準均按上級文件規(guī)定執(zhí)行，實行動態(tài)調(diào)整。
第三十五條 各地要按照國家和省政策要求，全面落實困難群眾分類資助參保政策，并建立參保資助工作臺賬，稅務、醫(yī)保部門要密切配合，加強居民醫(yī)?；菝裾咝麄鳎ν苿踊踞t(yī)療保險全覆蓋，實現(xiàn)應保盡保、應繳盡繳。
第三十六條 居民醫(yī)?；馂閰⒈＞用裰Ц断铝匈M用：
(一)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用;
(二)政策范圍內(nèi)門診(含特殊病種門診、普通門診和“兩病”門診)醫(yī)療費用;
(三)購買城鄉(xiāng)居民大病保險;
(四)生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)補助;
(五)符合國家政策和省人民政府規(guī)定的其他情形。
第三十七條 普通門診統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民參保對象在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，一個結(jié)算年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，最高限額600元，最高限額范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌基金支付比例70%。具體實施根據(jù)《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌工作的通知》(衡醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號)文件執(zhí)行。
第三十八條 兩病門診用藥保障。“兩病”門診用藥保障不設(shè)起付線，按照70%的比例支付，高血壓患者每年累計基金最高支付限額360元，糖尿病患者每年累計基金最高支付限額600元。超出基金最高支付限額的門診醫(yī)療費用由參保居民個人負擔。具體實施根據(jù)《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號)文件執(zhí)行。
第三十九條 特殊病種門診。參保人員因病情需要門診長期治療或服藥的，可納入特殊病種門診管理范圍。特殊病種門診范圍和待遇標準另行制定。
第四十條 居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院起付標準、報銷比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額。
(一)住院起付標準。本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院每次起付標準：市屬三級醫(yī)療機構(gòu)1200元，市內(nèi)省屬三級醫(yī)療機構(gòu)1500元;二級醫(yī)療機構(gòu)600元;一級醫(yī)療機構(gòu)(含中心衛(wèi)生院)400元;一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)200元。一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計起付標準以2300元為限額。
(二)一般疾病報銷比例。參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)市級及以下基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為90%;一級醫(yī)療機構(gòu)為80%(其中中醫(yī)醫(yī)院為85%);二級醫(yī)療機構(gòu)為75%(其中中醫(yī)醫(yī)院為80%);三級醫(yī)療機構(gòu)為60%(其中中醫(yī)醫(yī)院為65%)。
(三)參保居民在省內(nèi)省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準及政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例按湘人社發(fā)〔2016〕88號文件及湖南省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(四)最高支付限額。一個結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保(不含居民大病保險)累計最高支付限額為15萬元。
第四十一條 居民醫(yī)?；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭?guī)定的合規(guī)生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)給予一次性補助，平產(chǎn)最高補助標準為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關(guān)標準支付。
第四十二條 參加居民醫(yī)保的貧困人口醫(yī)療保障待遇，按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章 異地就醫(yī)
第四十三條 異地就醫(yī)是指參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外(市域外)基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的診療行為。下列參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
(一)異地安置人員：指在異地定居并且戶籍遷入定居地的退休人員、在異地長期居住生活且符合參保地規(guī)定的人員和用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。
(二)異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地異地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。
(三)異地急診人員：指在統(tǒng)籌區(qū)外務工、出差、探親、旅游等因急危重癥需要緊急救治的人員。
第四十四條 申請通過異地就醫(yī)備案后，在異地住院時發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，參保人員在先負擔10%的轉(zhuǎn)外自理費用后，剩余部分參照統(tǒng)籌地就醫(yī)待遇予以報銷。未申請通過異地就醫(yī)備案的(危急重癥患者搶救除外)，參保人員在先負擔15%的轉(zhuǎn)外自理費用后，剩余部分參照統(tǒng)籌地就醫(yī)待遇予以報銷。
第四十五條 異地就醫(yī)醫(yī)療費用在條件允許下，原則上采用聯(lián)網(wǎng)方式進行直接結(jié)算。對于無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，參保人應提供真實的并符合參保地規(guī)定的報賬資料，原則上在費用發(fā)生后的次年3月31日前送至參保地基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報賬。
第六章 職工大病醫(yī)療互助
第四十六條 職工大病醫(yī)療互助是解決城鎮(zhèn)參保職工年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題而設(shè)立的補充醫(yī)療保險。參加了我市統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保的單位和個人(含退休人員)，應同時參加大病醫(yī)療互助。
第四十七條 參保職工按年度一次性足額繳納大病醫(yī)療互助費的，才能享受當年大病醫(yī)療互助待遇，因故中斷繳納大病醫(yī)療互助費的，年度內(nèi)不得重新申請參加，也不得享受該年度大病醫(yī)療互助待遇。
第四十八條 職工大病醫(yī)療互助費原則上由職工個人負擔，單位代扣，也可以由單位負擔或由單位和個人共同負擔。我市統(tǒng)籌區(qū)職工大病醫(yī)療互助繳費標準統(tǒng)一為每人每年192元。
第四十九條 最高支付限額。一個結(jié)算年度內(nèi)，職工大病醫(yī)療互助費最高支付限額為26萬元。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入職工大病醫(yī)療互助基金支付，政策范圍內(nèi)可報費用基金支付比例為94%。
第五十條 參保職工符合政策規(guī)定的意外傷害住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療互助費支付范圍，按基本醫(yī)療結(jié)算標準支付。
第五十一條 因年邁行動不便、因病(如高血壓、低血糖、骨質(zhì)疏松、腦血管意外后遺癥等)和確屬不可預料原因?qū)е碌臒o第三方責任的意外傷害，住院醫(yī)療費用可納入大病醫(yī)療互助費支付范圍。因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故等原因造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用和存在隱瞞、欺詐等行為的情形均不列入大病醫(yī)療互助費支付范圍。
第七章 城鄉(xiāng)居民大病保險
第五十二條 根據(jù)《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號)文件精神，結(jié)合我市實際，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準暫定為每人每年65元左右，起付標準暫定為14000元。
第五十三條 對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元(含)部分報銷60%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷65%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。大病保險年度累計補償限額統(tǒng)一為30萬元。
第五十四條 統(tǒng)一大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。納入基本醫(yī)療保險支付范圍的住院費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險政策報銷后，患者自付費用(包括：部分政策自付、分段個人自付、起付線個人自付)納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍?；踞t(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、門診(含普通門診、特殊門診和“兩病”門診)以及門診使用特殊藥品的自付費用、住院分娩超定額的費用(并發(fā)癥治療費用除外)、意外傷害醫(yī)療費用、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用(如：材料超限額部分等)暫不納入大病保險支付范圍。
第五十五條 全市城鄉(xiāng)居民大病保險補償截止日期為次年的3月31日，逾期不再報銷補償。
第八章 特藥待遇
第五十六條 醫(yī)療保險特殊藥品(簡稱“特藥”)的保障對象為參加我市職工醫(yī)保且參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助或參加居民醫(yī)保，正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(簡稱“參保患者”)。
第五十七條 特藥醫(yī)保待遇。特藥費用支付不另設(shè)起付線，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參?；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的特藥費用，從基本醫(yī)療保險基金中列支，6萬元以內(nèi)(含6萬元)城鎮(zhèn)職工按70%支付、城鄉(xiāng)居民按60%支付;6萬元以上12萬元以內(nèi)(含12萬元)城鎮(zhèn)職工按60%支付、城鄉(xiāng)居民按50%支付。超過12萬元的特藥費用，不納入支付范圍。
第五十八條 城鎮(zhèn)職工特藥費用由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。年度累計費用超過職工醫(yī)保最高支付限額后，按規(guī)定需支付的特殊藥品費用，由職工大病醫(yī)療互助費支付。特藥實際報銷金額計入年度職工醫(yī)保和職工大病醫(yī)療互助費的最高支付限額。
第五十九條 城鄉(xiāng)居民特藥費用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。年度累計費用超過居民醫(yī)保最高支付限額后，按規(guī)定需支付的特殊藥品費用，由城鄉(xiāng)居民大病保險基金支付。特藥實際報銷金額計入年度居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險基金最高支付限額。
第九章 附則
第六十條 本規(guī)定自2021年1月1日起實施，原文件與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行。各縣市區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策應于2020年12月31日前調(diào)整到位。
第六十一條 本規(guī)定明確的籌資標準、待遇標準，今后將根據(jù)國家相關(guān)政策、基金運行情況、籌資水平等因素適時調(diào)整。
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