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2023-01-31
株洲城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷指南（范圍+標準+定點機構選擇）
更新時間：2022-09-16 20:53:48作者：智慧百科
普通門診報銷比例：
門診統(tǒng)籌資金(含家庭醫(yī)生簽約基礎服務包基本醫(yī)療保險支付的服務費)規(guī)模原則上控制在當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的 7%左右。
普通門診報銷范圍：
參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍：
(一)村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應的基本醫(yī)療服務(含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥);
(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照分級診療服務功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的門診醫(yī)療服務(含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥);
(三)一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分;
(四)參保居民與家庭醫(yī)生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫(yī)療服務;
(五)經省人力資源和社會保障廳研究納入支付范圍的其他費用。
普通門診不報銷范圍：
下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：
(一)未在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用;
(三)享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;
(四)應當從工傷保險基金中支付的;
(五)應當由第三人負擔的;
(六)應當由公共衛(wèi)生負擔的。
普通門診報銷標準：
參保居民在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，門診統(tǒng)籌資金按下列標準支付：
(一)村衛(wèi)生室的支付比例不低于 70%;
(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支付比例不低于 60%。一個結算年度內，參保居民發(fā)生的政策范圍內門診醫(yī)療費用最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)結合實際、科學測算確定。
已經與家庭醫(yī)生簽約并由基本醫(yī)療保險支付費用的居民，按實際用于普通門診統(tǒng)籌的資金比例相應確定其門診醫(yī)療費用最高支付限額。
門診定點醫(yī)療服務機構選擇:
1.參保居民在繳納基本醫(yī)療保險費時，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為其門診定點醫(yī)療服務機構，原則上一年一定。
2.參保居民未選擇、登記門診定點醫(yī)療服務機構的，默認居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(不具備定點條件的除外)為其門診定點醫(yī)療服務機構。
3.參保居民未辦理變更登記的，自動續(xù)期。