新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
晉安區(qū)婦幼保健院暨新店鎮(zhèn)衛(wèi)生院新冠疫苗接種知情同意書
更新時間：2022-03-22 19:40:03作者：未知
受種者姓名：
新型冠狀病毒疫苗知情同意書
新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構(gòu)成嚴重威脅。根據(jù)當前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。
【疫苗品種】新型冠狀病毒 疫苗。
【作用】接種本品可刺激機體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒引起的疾病。
【不良反應】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等，全身不良反應以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等。
【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：(1)對疫苗或疫苗成分過敏者;(2)患急性疾病者;(3)處于慢性疾病的急性發(fā)作期者;(4)正在發(fā)熱者;(5)妊娠期婦女。
【注意事項】接種后留觀30 分鐘。如接種后出現(xiàn)不適，應及時就醫(yī)，并報告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護效果。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書。
如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應或不能排除，由疫苗生產(chǎn)企業(yè)確定的、承保異常反應補償保險的保險公司進行補償。
請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。
本欄由受種者或監(jiān)護人填寫
本人已了解上述信息，承諾如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。
受種者/監(jiān)護人： 日期： 年 月 日
監(jiān)護人與受種者的關(guān)系：○母親 ○父親 ○其他(請注明)_______________
為了保證安全有效地接種，醫(yī)護人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學建議。
*號表示本疫苗接種慎用情況
醫(yī)學建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 ○建議接種 ○推遲接種 ○不宜接種
醫(yī)護人員： 日期： 年 月 日
聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)：
本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學建議。
受種者/監(jiān)護人： 日期： 年 月 日
溫馨提示
【接種后注意事項】
1.接種后應在接種單位留觀30分鐘。
2.留觀期間，受種者出現(xiàn)如出汗、面色蒼白、四肢濕冷、出疹、脈速而弱、發(fā)紺、煩躁不安、意識不清或完全喪失等癥狀，請馬上請接種點醫(yī)生處置。嚴重過敏反應的體征包括蕁麻疹、面部和喉嚨腫脹、呼吸困難、心跳加快、頭暈和虛弱，這些癥狀可能在接種疫苗后的數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)。
3.接種后應多休息，多飲水，注射部位保持干凈衛(wèi)生，不清洗、不擠壓按摩接種部位，以防局部感染。
4.接種后應查看接種預約，掌握下次疫苗接種時間。
5.接種后如有發(fā)熱、局部紅腫疼痛等反應，除對癥處理外還應及時告知接種單位醫(yī)生做好相關(guān)記錄;極個別人可能會出現(xiàn)高熱或持續(xù)發(fā)熱數(shù)日或出現(xiàn)其他更嚴重的情況，應及時去醫(yī)院就診，以防延誤病情。
6.接種疫苗是預防新冠肺炎的主要措施之一。接種后仍應堅持戴口罩、勤洗手、測體溫等防控措施。
【離開接種門診后】如果懷疑發(fā)生預防接種不良反應，請向接種單位進行報告。聯(lián)系電話：0591-87957857 。
【第二劑次接種時間】 與第一劑間隔21～28天后 年 月 日