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　　一、調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費政策

　　1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費原則上按月繳納，也可選擇一次性繳數(shù)月或全年。靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費按年繳納（當(dāng)年達到法定退休年齡且滿足最低繳費年限的退休人員一次繳納至退休月份），大額醫(yī)療補助和大病保險費按年繳納。

　　2.單位參保后，個別人員因故未能同時參保的，可按單位正常繳費比例補繳未參保期間的所有醫(yī)療保險費，自繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇。不補繳醫(yī)療保險費的，設(shè)6個月醫(yī)療待遇等待期。

　　補繳未參保期間醫(yī)療保險費人員，不予補劃個人賬戶，不享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，補繳費期間作為實際繳費年限計算。

　　參保人員中途退（停）保又重新要求參保的，按本條規(guī)定執(zhí)行。

　　二、調(diào)整城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策

　　3.下調(diào)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)金。

　　4.降低城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院期間乙類藥品、耗材和檢查費個人先自付比例。

　　5.提高中醫(yī)藥項目保障水平。城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院中草藥湯劑和針灸治療項目費用在原支付比例基礎(chǔ)上提高10%（病種支付疾病除外，起付標(biāo)準(zhǔn)金不在中草藥湯劑和針灸治療項目費用中扣除），但基本醫(yī)療保險基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險支付范圍費用總額。

　　6.規(guī)范分級轉(zhuǎn)診政策。對市域內(nèi)符合分級轉(zhuǎn)診規(guī)范要求的參保城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險采取鼓勵性政策。對符合轉(zhuǎn)診規(guī)范要求的上轉(zhuǎn)患者，上級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行兩級醫(yī)療機構(gòu)起付線差額部分；符合下轉(zhuǎn)條件的參?；颊咿D(zhuǎn)至下級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，且繼續(xù)按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范實施與本次在上級醫(yī)療機構(gòu)診療疾相關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的，取消下級醫(yī)療機構(gòu)起付線。

　　市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，參保職工因病情需要，需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)的，可先轉(zhuǎn)院，住院期間補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)（節(jié)假日順延），轉(zhuǎn)診手續(xù)一次有效。

　　7.簡化城鎮(zhèn)職工住院結(jié)算辦法。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險除“病種支付疾病、單病種支付疾?。▋H限市級統(tǒng)籌地區(qū)）”外均按普通病管理。

　　8.調(diào)整城鎮(zhèn)職工住院單病種范圍。城鎮(zhèn)職工單病種支付疾病為：惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎、先天性心臟病合并肺動脈高壓。

　　9.增加住院患者院外費用報銷項目。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本院審批同意在其他定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的檢查、化驗、藥品等費用納入本次住院費用支付范圍。

　　10.調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療補助年最高支付限額?；踞t(yī)療保險年最高支付限額為10萬元，大額醫(yī)療補助年最高支付限額為30萬元。

　　三、調(diào)整城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診政策

　　11.提高城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌待遇。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌年支付限額為120元。

　　12.提高城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診特殊病待遇。

　?、俪擎?zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診特殊病月起付標(biāo)準(zhǔn)金為30元。

　?、谘娱L門診特殊病有效期。肝硬化失代償期、惡性腫痛晚期、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、強直性脊柱炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、間質(zhì)性肺炎、阿爾茨海默病等八個病種實行一次鑒定，長期有效。除多耐藥肺結(jié)核、慢性活動性肝炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲潤等五個病種有效期為2年外，其余門診特殊病病種有效期為5年。有效期滿后需要再次享受者應(yīng)重新申請鑒定。

　　13.落實門診慢性病長期處方規(guī)定。處方原則不超過1個月使用量，根據(jù)慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長，最長不超過3個月。超過I個月的長期處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)師嚴(yán)格評估，并在病歷中記錄且有患者簽字。門診特殊病患者長期處方起付標(biāo)準(zhǔn)金、醫(yī)療費用限額按照購買月數(shù)進行累計。

　　14.提高“兩病”門診用藥保障待遇。一個年度內(nèi)，“兩病”患者發(fā)生的門診藥品費用，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~高血壓為400元、糖尿病為500元。

　　四、擴大城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險政策保障范圍

　　15.對未辦理轉(zhuǎn)院、異地備案和統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)分級轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保職工、居民，醫(yī)保報銷后的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用(不包括基本醫(yī)保提高起付金個人承擔(dān)部分)納入大病保險保障范圍。

　　16.繼續(xù)落實城鄉(xiāng)居民大潤保險傾斜支付政策，對低保對象、特困人員和返貧致貧人口大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例各段均提高5個百分點，取消年度最高支付限額。

　　五、調(diào)整城鎮(zhèn)職工生育保險待遇政策

　　17.提高女職工生育保險醫(yī)療費待遇。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的可納入醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用(個人先自付比例、基金年最高支付限額按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)，按下表規(guī)定支付(基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補助均按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)。

　　18.參保女職工統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育就診時出現(xiàn)并發(fā)癥的按普通病結(jié)算。

　　19.參保女職工因生育在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)就診時需辦理轉(zhuǎn)院或異地備案手續(xù)，產(chǎn)生的醫(yī)療費用在出院時直接結(jié)算。

　　20.參保女職工生育津貼按照分娩時所在參保單位上年度實際繳納的醫(yī)療保險費用月平均工資為基數(shù)計發(fā)。

　　21.參保女職工在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)未直接結(jié)算的生育醫(yī)療費用，待產(chǎn)假期滿后，單位經(jīng)辦人攜帶以下資料，每月1-20日在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一次性審核辦理生育醫(yī)療費和生育津貼。

　?、佟秴⒈Ｂ毠ど錾陥髤R總兼》;

　?、谏鐣Ｕ峡?

　?、叟毠け救松矸葑C復(fù)印件;

　　④正常分娩、剖官產(chǎn)提供住院病案首頁、出院記錄、診斷證明(加蓋醫(yī)院騎縫公章)，流產(chǎn)、引產(chǎn)提供門診病歷原件和B超檢查單;

　?、葙M用明細(xì)匯總單(加蓋醫(yī)院公章)及醫(yī)療費用有效票據(jù)

　　參保女職工在市級統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)持卡結(jié)算生育醫(yī)療費用的，申領(lǐng)生育津貼時需提供以上1-3項資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理;統(tǒng)籌區(qū)外持卡結(jié)算、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)未持卡結(jié)算及因并發(fā)癥按普通病結(jié)算的申領(lǐng)生育津貼時需攜帶1一4項規(guī)定資料，按普通病結(jié)算的還需提供醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算單。

　　六、規(guī)范有關(guān)報銷結(jié)算規(guī)定

　　22.擴大城鎮(zhèn)職工異地安置人員范圍。將異地居住的在職人員納入異地安置人員范圍，辦理所需資料參照異地安置退休人員。

　　23.規(guī)范城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民現(xiàn)金報銷政策。統(tǒng)籌區(qū)外未持卡結(jié)算、未辦理異地或轉(zhuǎn)院備案手續(xù)人員所產(chǎn)生的醫(yī)療費用回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，執(zhí)行參保地現(xiàn)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(床位費)、耗材政策，起付標(biāo)準(zhǔn)金及報銷比例按照我市相關(guān)異地政策執(zhí)行。

　　24.簡化城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民談判藥品報銷流程。

　?、俳y(tǒng)籌區(qū)外住院費用已結(jié)算人員持住院費用結(jié)算單、自費購買藥品處方、正式有效發(fā)票及長期臨時醫(yī)囑(醫(yī)囑須有外購藥品自備標(biāo)注)，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

　?、谖沂蟹蠗l件的省內(nèi)異地備案人員使用特殊藥品的，持兩年內(nèi)(含兩年)病史資料、處方、有效票據(jù)、就醫(yī)地特藥定點機構(gòu)名單等資料及社會保障卡或身份證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，執(zhí)行然保地報銷政策，由他人代辦的需提供代辦人身份證及復(fù)印件。非門診大額慢性病使用的藥品按照門診大額慢性政策執(zhí)行。

　　七、其他

　　25.取消咸陽市醫(yī)保局財政局稅務(wù)局《關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(咸醫(yī)保發(fā)(2019)83號)文件中第六條“基本醫(yī)療保險基金支付范圍外及個人承擔(dān)部分可由本人或其親屬職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付(個人承擔(dān)部分不納入大病保險支付范圍)”之規(guī)定。

　　26.規(guī)范醫(yī)?；鹂傤~控制范圍。門診大額慢性病費用不列入總額控制管理范圍，實行單獨核算。以上調(diào)整政策從2022年1月1日起執(zhí)行。市醫(yī)療保障基金監(jiān)測中心對接市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心做好系統(tǒng)平臺政策維護工作，市、縣兩級醫(yī)療保障經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)做好政策培訓(xùn)和待遇審核工作。同時，在政策執(zhí)行過程中加強運行監(jiān)測，掌控運行態(tài)勢，防范基金風(fēng)險，促進醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。

　　咸陽市醫(yī)療保障局

　　2021年12月2日