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　　關(guān)于做好全省2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

　　各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局：

　　為深入貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕20號(hào)）和省第十二次黨代會(huì)部署要求，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，扎實(shí)做好我省2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　按照國(guó)家統(tǒng)一部署，2022年居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于610元；個(gè)人繳費(fèi)同步新增30元，達(dá)到每人每年平均不低于350元。居民大病保險(xiǎn)仍按原標(biāo)準(zhǔn)籌資。省級(jí)財(cái)政按規(guī)定對(duì)各市進(jìn)行補(bǔ)助，市、縣（市、區(qū)）財(cái)政要按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位。落實(shí)新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保不受戶籍限制政策。對(duì)持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。實(shí)施困難群眾參保分類(lèi)資助政策，對(duì)特困人員給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象等給予定額資助。各級(jí)財(cái)政通過(guò)醫(yī)療救助資金代符合條件人員繳納的個(gè)人繳費(fèi)，統(tǒng)一由醫(yī)保部門(mén)推送特殊繳費(fèi)單據(jù)、財(cái)政部門(mén)撥付資金、稅務(wù)部門(mén)征收。從2022年秋季新學(xué)期入學(xué)起，取消在校學(xué)生一次性躉繳在校期間個(gè)人繳費(fèi)政策，統(tǒng)一按自然年度繳費(fèi)及享受待遇。

　　二、進(jìn)一步鞏固提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平

　　統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障效能，鞏固提升居民醫(yī)保待遇水平。有條件的市可通過(guò)適度提高居民住院支付比例或降低乙類(lèi)藥品、高值醫(yī)用耗材等個(gè)人負(fù)擔(dān)水平，進(jìn)一步提高居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例。建立完善門(mén)診保障機(jī)制，2022年底前全面建立居民普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，扎實(shí)做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門(mén)診用藥保障工作，統(tǒng)一全省門(mén)診慢特病基本病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。合理提高居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平，支持參保居民三孩生育政策，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展。

　　三、增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能

　　落實(shí)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)），鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，健全防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，完善參保動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者預(yù)警、部門(mén)間信息共享、風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同處置等工作機(jī)制，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類(lèi)幫扶，確保因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早幫扶，堅(jiān)決筑牢困難群眾醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”。做好與臨時(shí)救助、慈善救助等的銜接，實(shí)施綜合保障。各市要于2022年10月底前，出臺(tái)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的落實(shí)措施，做好政策銜接過(guò)渡，完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，確保2023年1月1日起政策落地實(shí)施。

　　四、加快推進(jìn)醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一

　　嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，各市現(xiàn)有的超出清單規(guī)定的制度安排，分步分類(lèi)歸入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度框架，2023年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。嚴(yán)格規(guī)范決策權(quán)限，各市根據(jù)國(guó)家和省要求制定、調(diào)整基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇支付政策的，須報(bào)省醫(yī)療保障局備案，未經(jīng)備案一律不得擅自印發(fā)。各市落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度情況納入相關(guān)工作績(jī)效考核。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，調(diào)研論證基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施路徑，積極推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。

　　五、深化醫(yī)保支付管理改革

　　嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，及時(shí)更新維護(hù)信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，按要求完成省增補(bǔ)品種的消化工作。建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”保障機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)保統(tǒng)籌基金與定點(diǎn)藥店直接結(jié)算試點(diǎn)，將協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品全部納入“雙通道”管理，并根據(jù)國(guó)家醫(yī)保談判藥品調(diào)整情況動(dòng)態(tài)更新，將“雙通道”藥品配備情況納入?yún)f(xié)議管理和履約考核范圍。完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品和支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)機(jī)制。加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，二級(jí)以上綜合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本全覆蓋，并進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍，其中DRG付費(fèi)覆蓋率不低于50%，DIP付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，各統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С?0%以上。鼓勵(lì)探索開(kāi)展門(mén)診按人頭包干結(jié)合門(mén)診病例分組（APG）、醫(yī)療康復(fù)等急性后期住院按患者導(dǎo)向模型（PDPM）等支付方式改革，探索中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保管理，暢通復(fù)診、取藥、配送環(huán)節(jié)。

　　六、常態(tài)化制度化開(kāi)展藥品耗材集中帶量采購(gòu)

　　鞏固國(guó)家集采、省級(jí)集采、省際聯(lián)采藥品耗材落地成效，開(kāi)展全省第三批藥品（中成藥專(zhuān)項(xiàng)）、醫(yī)用耗材集采工作，牽頭實(shí)施中藥飲片省際聯(lián)盟采購(gòu)，減輕群眾負(fù)擔(dān)，促進(jìn)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。2022年底國(guó)家和省級(jí)（省際聯(lián)盟）集采藥品品種數(shù)累計(jì)不少于350個(gè)，醫(yī)用耗材品種累計(jì)達(dá)到18類(lèi)以上。持續(xù)實(shí)施醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，全面推進(jìn)集采中選藥品、醫(yī)用耗材貨款直接結(jié)算，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)參與改革的積極性。完善省藥械集中采購(gòu)平臺(tái)功能，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)采率，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度實(shí)施。

　　七、穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革

　　按程序申報(bào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)。按照有升有降、有管有放、有進(jìn)有退和群眾負(fù)擔(dān)總體不增加的原則，持續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加強(qiáng)全省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格統(tǒng)籌管理，將技術(shù)勞務(wù)價(jià)值突出的中醫(yī)項(xiàng)目納入優(yōu)先調(diào)整范圍。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，加快受理審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。完善醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)制度，按照國(guó)家部署要求開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)工作，編制醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)，強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管。

　　八、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽核

　　持續(xù)加大醫(yī)保基金使用規(guī)范整治力度，采取全省聯(lián)合交叉互查和“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查等方式，推進(jìn)自查自糾、日?；?、抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”，對(duì)基金支出增長(zhǎng)過(guò)快和收不抵支的市縣開(kāi)展重點(diǎn)檢查。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)對(duì)象和重大案件，深入開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)使用問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，著力查處血液透析、高值醫(yī)用耗材、基因檢測(cè)、異地就醫(yī)等領(lǐng)域突出問(wèn)題，加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管。綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、公開(kāi)曝光、行刑銜接、行紀(jì)銜接等多種方式和手段，查辦一批大案要案，曝光一批典型案例，總結(jié)一批經(jīng)驗(yàn)做法，以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

　　九、加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行分析

　　進(jìn)一步完善醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)督管理指標(biāo)體系，健全調(diào)度分析制度和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估、化解機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩Ч芾?，強(qiáng)化基金預(yù)算總額控制，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行剛性，壓實(shí)屬地管理責(zé)任，嚴(yán)守當(dāng)期不出現(xiàn)收不抵支、累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個(gè)月“兩條底線”，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行可持續(xù)。

　　十、進(jìn)一步創(chuàng)新提升醫(yī)保公共服務(wù)水平

　　加快推進(jìn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦和繳費(fèi)服務(wù)體系建設(shè)，2022年底前實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作站（點(diǎn)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。同時(shí)，結(jié)合地方實(shí)際，積極穩(wěn)妥向村（社區(qū)）、“兩定”機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)、企業(yè)、學(xué)校等延伸，努力打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。全面推進(jìn)網(wǎng)上辦、掌上辦、自助辦、就近辦、幫代辦等服務(wù)模式，大力推行政策咨詢“一鍵通”“一表清”“問(wèn)不倒”等服務(wù)方式。建設(shè)全省醫(yī)保短信服務(wù)平臺(tái)，推行“一條短信”工作法，及時(shí)向群眾推送醫(yī)保服務(wù)信息，逐步實(shí)現(xiàn)群眾可在線咨詢。完善山東省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和服務(wù)辦事指南。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進(jìn)落實(shí)首問(wèn)負(fù)責(zé)、容缺受理、證明事項(xiàng)告知承諾等制度，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)以上醫(yī)保服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化管理全覆蓋。優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，提升繳費(fèi)便利化水平。在已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保稅務(wù)線下“一廳聯(lián)辦”的基礎(chǔ)上，借助省一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、愛(ài)山東APP、愛(ài)山東青e辦等渠道，實(shí)現(xiàn)參保人登記、繳費(fèi)功能線上“一窗通辦”。積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)“一件事”主題集成服務(wù)和出生醫(yī)學(xué)證明、兒童預(yù)防接種、戶口登記、城鄉(xiāng)居民參保登記、社?？ㄉ觐I(lǐng)等“出生一件事”聯(lián)辦。繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用、新冠疫苗及接種費(fèi)用結(jié)算和清算工作。創(chuàng)新建立“雙招雙引”醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)，服務(wù)全省人才引進(jìn)和培育創(chuàng)新。鞏固拓展異地就醫(yī)大通道，在完成國(guó)家部署任務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大普通門(mén)診、門(mén)診慢特病省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，提升異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效率。

　　十一、全面提升醫(yī)保信息化應(yīng)用水平

　　全面建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，持續(xù)抓好15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹實(shí)施，優(yōu)化提升醫(yī)保信息平臺(tái)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息平臺(tái)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。制定醫(yī)保信息平臺(tái)需求管理、運(yùn)維保障管理制度，建設(shè)需求管理和運(yùn)維保障系統(tǒng)。完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)安全動(dòng)態(tài)預(yù)警監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急處置演練，提升網(wǎng)絡(luò)安全保障能力。創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，不斷提升醫(yī)保電子憑證的激活率、覆蓋率，加快拓展醫(yī)保電子憑證在就醫(yī)服務(wù)全流程使用和移動(dòng)支付應(yīng)用，提升醫(yī)保決策、監(jiān)管服務(wù)信息化、數(shù)字化、智能化水平。

　　十二、扎實(shí)做好組織實(shí)施

　　全省各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)要切實(shí)提高政治站位，錨定“走在前、開(kāi)新局”，細(xì)化目標(biāo)任務(wù)，壓實(shí)工作責(zé)任，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項(xiàng)政策措施落地見(jiàn)效。醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強(qiáng)化分工協(xié)作，財(cái)政部門(mén)要按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位，稅務(wù)部門(mén)要做好居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)征收工作、方便群眾繳費(fèi)，部門(mén)間要加強(qiáng)工作聯(lián)動(dòng)和信息溝通，形成齊抓共管、高效落實(shí)的強(qiáng)大合力。要加大宣傳力度，加強(qiáng)政策解讀，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。政策實(shí)施過(guò)程中遇到的重大問(wèn)題，要及時(shí)向省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、國(guó)家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局、國(guó)家稅務(wù)總局青島市稅務(wù)局報(bào)告。

　　山東省醫(yī)療保障局

　　山東省財(cái)政廳

　　國(guó)家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局

　　國(guó)家稅務(wù)總局青島市稅務(wù)局

　　2022年8月31日