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　　《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法》

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步健全和完善我市基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)健康嘉興建設(shè)，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》和《浙江省社會(huì)救助條例》等法律、法規(guī)和政策規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條　堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平普惠，權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第三條　建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，其他醫(yī)療保障為補(bǔ)充的多層次全民醫(yī)療保障體系。

　　第四條 市、縣(市、區(qū))人民政府應(yīng)將醫(yī)療保障事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)和政策,對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)給予組織和經(jīng)費(fèi)保障，強(qiáng)化信息化建設(shè)。

　　第五條 本辦法適用于嘉興市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))及其監(jiān)督管理服務(wù)機(jī)構(gòu)等。

　　第六條　市醫(yī)療保障行政部門主管全市醫(yī)療保障工作。縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)所屬行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障管理工作。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。

　　財(cái)政、衛(wèi)生健康、民政、人力社保、市場(chǎng)監(jiān)管、教育、審計(jì)、公安、稅務(wù)、政務(wù)數(shù)據(jù)、工會(huì)、殘聯(lián)等部門和單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療保障服務(wù)和監(jiān)督管理工作。

　　第二章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第七條　本市行政區(qū)域內(nèi)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的下列單位和個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

　　(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(含雇工，下同)。

　　(二)本地戶籍、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。

　　(三)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

　　(四)繳費(fèi)年限符合本辦法規(guī)定的退休(職)人員。

　　(五)其他按規(guī)定參保的人員。

　　第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)，為其職工申請(qǐng)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

　　第九條　繳費(fèi)基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)屬用人單位的，由用人單位和職工個(gè)人按月共同繳納。用人單位以本單位在職職工工資總額為基數(shù)，按9%繳納，其中：職工生育保險(xiǎn)0.5%;在職職工個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)2%繳納，規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)由市醫(yī)療保障局按年公布。

　　(二)靈活就業(yè)人員按職工個(gè)人規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)7%繳納。

　　(三)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付。

　　(四)繳費(fèi)年限符合本辦法規(guī)定的退休(職)人員不繳費(fèi)。

　　第十條 職工(含靈活就業(yè)人員)按國(guó)家規(guī)定辦理退休(職)時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限(含視作繳費(fèi)年限)累計(jì)須滿25 年;原規(guī)定繳費(fèi)年限為20年的統(tǒng)籌地，可分5年過(guò)渡到位。退休(職)時(shí)不足以上繳費(fèi)年限的，可按以下方式繳足規(guī)定的繳費(fèi)年限：

　　(一)按月延繳。按當(dāng)年靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)足額繳納至規(guī)定年限。延繳期間按在職職工標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(二)一次性補(bǔ)足。按補(bǔ)繳時(shí)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的5%一次性補(bǔ)足不足年份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按退休人員標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，記入醫(yī)保繳費(fèi)年限，不享受補(bǔ)繳期間職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十一條 用人單位和個(gè)人必須按時(shí)、連續(xù)參保繳費(fèi)，按照“當(dāng)月繳費(fèi)次月享受”的原則享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，視作中斷參保，須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后，方可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　退休(職)人員應(yīng)自退休審批后3個(gè)月內(nèi)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接手續(xù)，并按本辦法享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過(guò)3個(gè)月以上的，自辦理次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合，個(gè)人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。

　　個(gè)人賬戶分當(dāng)年個(gè)人賬戶和歷年個(gè)人賬戶。當(dāng)年個(gè)人賬戶有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)為歷年個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶每年度計(jì)息一次，計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其本金和利息歸個(gè)人所有，可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。

　　第十三條 當(dāng)年個(gè)人賬戶按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入

　　(一)在職職工：45周歲(含)以下150元/月，45周歲以上160元/月。

　　(二)退休(職)人員：195元/月。

　　個(gè)人賬戶劃入額隨年齡段發(fā)生變化的，均在次年1月1日起調(diào)整。退休(職)人員在辦理銜接手續(xù)后的下月起調(diào)整。

　　第十四條 當(dāng)年個(gè)人賬戶主要用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)用;歷年個(gè)人賬戶可用于自負(fù)、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，也可按規(guī)定用于配偶、子女、父母醫(yī)療共濟(jì)。

　　第十五條　普通門(急)診(購(gòu)藥)待遇

　　一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的普通門(急)診和購(gòu)藥醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年個(gè)人賬戶支付。

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：當(dāng)年個(gè)人賬戶不足支付的，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門(急)診和購(gòu)藥的起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工500元、退休(職)人員300元;最高支付限額為6000元，超過(guò)最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。

　　(二)支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)以及按政策實(shí)行醫(yī)共(聯(lián))體管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。

　　第十六條　住院待遇

　　一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

　　(二)支付比例：

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20萬(wàn)元以下部分，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))為90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。

　　退休(職)人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

　　2.20萬(wàn)元以上部分統(tǒng)一按85%支付。

　　第十七條 規(guī)定病種門診待遇

　　(一)病種范圍：惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透和腹透、器官移植抗排異、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療(國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染(國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外)等9種。

　　(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：符合規(guī)定病種條件的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選擇嘉興市域內(nèi)2家定點(diǎn)零售藥店作為其門診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　(三)醫(yī)療待遇：在規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定病種目錄的針對(duì)性門診醫(yī)療費(fèi)用，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用(不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn))，由統(tǒng)籌基金按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例支付。規(guī)定病種門診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用，按每帖50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)結(jié)算。

　　第十八條 家庭病床待遇

　　(一)設(shè)立條件：參保人員有下列情況之一的，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床：

　　1.因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力的;

　　2.惡性腫瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦的;

　　3.三類以上手術(shù)(按衛(wèi)健部門劃分類別標(biāo)準(zhǔn))后屬恢復(fù)期的;

　　4.臨終關(guān)懷病人。

　　(二)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元;最高支付限額為每月2000元(建床時(shí)段內(nèi)可統(tǒng)籌使用)。

　　(三)醫(yī)療待遇：建床期間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按70%支付。

　　第十九條 建國(guó)前參加革命工作的老工人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門(急)診(購(gòu)藥)費(fèi)用，先由當(dāng)年個(gè)人賬戶支付，當(dāng)年個(gè)人賬戶不足支付的，普通門(急)診(購(gòu)藥)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。發(fā)生的住院(含規(guī)定病種門診)醫(yī)療費(fèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后，對(duì)其自負(fù)部分由統(tǒng)籌基金按85%支付。

　　第三章 生育保險(xiǎn)待遇

　　第二十條 生育保險(xiǎn)待遇分為生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)(包括計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi))。生育津貼按職工所在單位上年度職工月平均工資÷30天×可享受產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā), 可享受產(chǎn)假天數(shù)按《浙江省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》等法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。生育醫(yī)療費(fèi)按定額發(fā)放。

　　第二十一條 符合下列條件，可享受生育保險(xiǎn)待遇：

　　(一)符合法定條件生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù);

　　(二)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)參加生育保險(xiǎn)(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn))并連續(xù)足額繳費(fèi)滿12個(gè)月。

　　第二十二條 生育保險(xiǎn)待遇享受類別

　　(一)用人單位職工參保并繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，女職工本人生育，享受生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi);

　　(二)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保人員本人生育，享受生育醫(yī)療費(fèi);

　　(三)職工未就業(yè)配偶生育，用人單位已為職工參加生育保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定月份，且符合法定生育條件的，享受生育醫(yī)療費(fèi)(不包括計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi))。

　　第二十三條 生育醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)生育醫(yī)療費(fèi)(含產(chǎn)前檢查)定額標(biāo)準(zhǔn)：早期妊娠門診流產(chǎn)為400元;早期妊娠住院流產(chǎn)為1500元;中期妊娠住院引產(chǎn)2500元;正常分娩為3000元;手術(shù)助產(chǎn)3500元;剖宮產(chǎn)5000元;宮外孕手術(shù)5000元。

　　(二)計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)：放、取節(jié)育環(huán)400元;取殘環(huán)嵌頓環(huán)500元;開(kāi)腹取環(huán)或經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)3000元;皮下埋植放置、取出術(shù)500元;輸卵管結(jié)扎術(shù)1000元;輸卵管吻合術(shù)5000元;輸精管結(jié)扎術(shù)800元;輸精管吻合術(shù)4000元。

　　參保職工施行本條第(一)項(xiàng)手術(shù)時(shí)，同時(shí)施行第(二)項(xiàng)手術(shù)的，其第(二)項(xiàng)手術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。

　　第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第二十四條　本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)：

　　(一)本地戶籍、未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民;

　　(二)非本地戶籍，但持有浙江省居住證，在戶籍地未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的新居民及其子女;

　　(三)各類全日制高等學(xué)校(包括民辦高校)全日制本專科生、研究生中未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的學(xué)生。

　　第二十五條 居民醫(yī)保參保人員按年繳費(fèi)，中途或接續(xù)參保須繳全年費(fèi)用。參保人員在規(guī)定時(shí)間辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，即可在年度內(nèi)按照本規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。參保人員在超過(guò)規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間后參保的，居民醫(yī)保待遇自繳費(fèi)的3個(gè)月后開(kāi)始享受。

　　第二十六條 符合下列條件之一，接續(xù)或中途參保的，自繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇：

　　(一)本地戶籍復(fù)退軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大學(xué)畢業(yè)生等人員;

　　(二)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷(終止)或跨制度、跨統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員，在3個(gè)月內(nèi)接續(xù)參保繳費(fèi)的;

　　(三)全日制高等學(xué)校(包括民辦高校)全日制本?？坪脱芯可氯雽W(xué)學(xué)生;

　　(四)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭、最低生活保障邊緣家庭、持證殘疾人、計(jì)生特殊家庭等參保人員;

　　(五)新遷入的嘉興戶籍人員。

　　新生兒(含符合參保條件新居民其新生兒)于出生3個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)(跨年度的，須按全年標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳上年度費(fèi)用)，待遇自出生之日起享受。

　　第二十七條 居民醫(yī)?；I資實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合。按照收支平衡原則，根據(jù)基金支出情況，建立籌資標(biāo)準(zhǔn)確定和調(diào)整機(jī)制。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)(包括個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))每年由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門確定并公布。

　　以學(xué)校為單位參保的在校大學(xué)生(研究生)按居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%繳納(小數(shù)后四舍五入，下同)。當(dāng)年大學(xué)新生和畢業(yè)生按居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的15%繳納。

　　對(duì)持浙江省居住證參保的，個(gè)人按本地戶籍城鄉(xiāng)居民相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，財(cái)政按相同標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

　　第二十八條 持證殘疾人、計(jì)生特殊家庭等困難參保人員，特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員和縣級(jí)以上人民政府確定的其他困難人員，其個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)卣袚?dān)。

　　第二十九條 普通門(急)診(購(gòu)藥)待遇

　　一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的普通門(急)診和購(gòu)藥醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)以及按政策實(shí)行醫(yī)共(聯(lián))體管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按50%支付，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按20%支付，其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按10%支付。

　　(二)居民醫(yī)保門診年度基金最高補(bǔ)償額為800元。

　　第三十條 住院待遇

　　一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定支付：

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。最高支付限額20萬(wàn)元。

　　(二)支付比例：在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))按80%支付;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按75%支付;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按 65%支付。

　　第三十一條 規(guī)定病種門診待遇

　　(一)病種范圍：惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透和腹透、器官移植抗排異、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療(國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染(國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外)、兒童孤獨(dú)癥等10種。

　　(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：符合規(guī)定病種條件的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選擇嘉興市域內(nèi)2家定點(diǎn)零售藥店作為其門診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　(三)醫(yī)療待遇：規(guī)定病種參保人員在選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種支付范圍的針對(duì)性治療費(fèi)用，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用(不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn))按65%支付。規(guī)定病種門診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用，按每帖50元的最高標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)結(jié)算。

　　第三十二條 未享受未就業(yè)配偶生育醫(yī)療待遇的參保人員，發(fā)生符合法定生育條件的住院分娩，可享受500元定額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，不計(jì)入最高支付限額額度。

　　第五章 大病保險(xiǎn)

　　第三十三條　建立全市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)保的人員統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)保障范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一資金管理和統(tǒng)一基金核算。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支，并統(tǒng)一委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。

　　第三十四條大病保險(xiǎn)基金主要通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金等籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)按照待遇適度、可持續(xù)的原則，根據(jù)基金收支情況，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門確定并公布。

　　第三十五條 大病保險(xiǎn)支付范圍

　　(一)使用按規(guī)定確定為大病保險(xiǎn)特殊藥品、罕見(jiàn)病特殊藥品的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院(含規(guī)定病種、慢性病門診)醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付(含各類補(bǔ)助)后的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)居民醫(yī)保參保人員在最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院(含規(guī)定病種門診)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十六條 參保人員在一個(gè)年度內(nèi)，納入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用1.5萬(wàn)元(不含)至5萬(wàn)元部分，由大病保險(xiǎn)基金支付60%;5萬(wàn)元(不含)以上，由大病保險(xiǎn)基金部分支付70%。

　　貧困人口納入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用7500元(不含)至5萬(wàn)元部分，由大病保險(xiǎn)基金支付65%;5萬(wàn)元(不含)以上部分，由大病保險(xiǎn)基金支付75%。

　　第六章 醫(yī)療救助

　　第三十七條 根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度有關(guān)問(wèn)題的通知》(浙政辦發(fā)〔2014〕121號(hào))和《浙江省醫(yī)療保障局浙江省民政廳浙江省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕10號(hào))等規(guī)定，完善醫(yī)療救助制度。

　　第三十八條 落實(shí)和健全醫(yī)療救助資金財(cái)政主渠道保障機(jī)制。醫(yī)療救助工作堅(jiān)持屬地管理原則，實(shí)行市、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)制，各地政府按原籌資渠道和籌資方式，將醫(yī)療救助資金列入財(cái)政預(yù)算，切實(shí)保障醫(yī)療救助工作需求。

　　第三十九條 持有嘉興市戶籍、符合下列條件之一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為醫(yī)療救助對(duì)象：

　　(一)特困供養(yǎng)人員;

　　(二)最低生活保障家庭成員;

　　(三)最低生活保障邊緣家庭成員;

　　(四)納入低保、低邊的因病致貧等對(duì)象(支出型貧困家庭成員);

　　(五)縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

　　第四十條 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

　　一個(gè)年度內(nèi)，符合條件的救助對(duì)象，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(門診、住院和購(gòu)藥費(fèi)用)，在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助：

　　(一)特困供養(yǎng)人員全額救助;

　　(二)最低生活保障家庭成員按80%救助;

　　(三)最低生活保障邊緣家庭、支出型貧困家庭成員按70%救助;

　　(四)本市戶籍的0-14周歲(含14周歲)患先天性心臟病、白血病病種的參保兒童按80%救助;

　　(五)當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他救助對(duì)象按不低于50%救助。

　　醫(yī)療救助最高救助額為12萬(wàn)元。具有多重身份的對(duì)象按照就高不就低的原則開(kāi)展救助，累計(jì)最高救助金額不超過(guò)12萬(wàn)元。

　　第四十一條 特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭、最低生活保障邊緣家庭、支出型貧困家庭成員由民政部門認(rèn)定。

　　第七章 醫(yī)療保障管理

　　第四十二條 醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療醫(yī)藥資源配置、參保人員分布和醫(yī)療保障管理服務(wù)能力等實(shí)際情況，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總體規(guī)模和空間布局，合理制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的基本條件，并向社會(huì)公布。

　　第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須自愿申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保障部門核實(shí)、評(píng)估，并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議后才可為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障法規(guī)和政策，遵守定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，全市互認(rèn)。

　　第四十四條 參保人員享受醫(yī)療保障待遇按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄以及國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保障基(資)金(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保障金)支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)國(guó)家規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

　　第四十六條 轉(zhuǎn)診就醫(yī)支付

　　(一)嘉興市域內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)比例支付。

　　(二)按衛(wèi)生健康部門要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自費(fèi)10%后，統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)院比例支付。

　　(三)未按衛(wèi)生健康部門要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自費(fèi)20%后，統(tǒng)一按三級(jí)醫(yī)院比例支付。

　　在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救的，先由個(gè)人自費(fèi)10%后，再按相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院比例支付。

　　第四十七條 住院起付標(biāo)準(zhǔn)一年計(jì)收一次。多次住院或轉(zhuǎn)院的，按最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)收。

　　第四十八條 對(duì)長(zhǎng)期居住外地或因工作原因需駐外地3個(gè)月以上的，可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地安置(暫居外地)手續(xù)，其居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用視同我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷。期間臨時(shí)回原居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按外地急診處理。

　　第四十九條 費(fèi)用結(jié)算方式

　　(一)參保人員憑本人社會(huì)保障·市民卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員直接向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付;其余的由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

　　(二)因故未能刷卡結(jié)算的(定點(diǎn)零售藥店除外)，參保人員應(yīng)憑醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、清單、出院小結(jié)等到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及網(wǎng)點(diǎn)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

　　(三)至年度末，參保人員連續(xù)住院滿6個(gè)月以及家庭病床建床患者，應(yīng)予結(jié)算。

　　第五十條 積極開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革。實(shí)行以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合應(yīng)用按病組、按床日、按人頭等復(fù)合型付費(fèi)方式，充分發(fā)揮醫(yī)療保障在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。日間手術(shù)門診應(yīng)結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，科學(xué)核定醫(yī)療費(fèi)用，按相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院住院比例結(jié)算。

　　第八章 監(jiān)督管理

　　第五十一條 基本醫(yī)療保障金實(shí)行分級(jí)管理，統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，執(zhí)行社會(huì)保障基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算管理制度。任何部門、單位和個(gè)人均不得侵占、擠占和挪用醫(yī)療保障金，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽協(xié)議的，依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任。

　　參保人員違反基本醫(yī)療保障規(guī)定并造成醫(yī)療保障金損失的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保障金，并可向用人單位通報(bào)。

　　第五十三條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障金的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障金。屬于醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　第五十四條 醫(yī)療保障行政部門、征收機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保障規(guī)定的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定處理。

　　第五十五條 公民、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救助管理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療救助規(guī)定的，按照《社會(huì)救助暫行辦法》《浙江省社會(huì)救助條例》等規(guī)定處理。

　　第五十六條 公民、法人或者其他社會(huì)組織對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員，以及參保人員等涉嫌違規(guī)或欺詐騙取醫(yī)療保障金的行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)證據(jù)、線索，經(jīng)查證屬實(shí)的應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門應(yīng)建立聯(lián)合打擊欺詐騙取醫(yī)療保障金的工作機(jī)制，確保醫(yī)療保障金安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

　　第九章 附則

　　第五十七條 根據(jù)基本醫(yī)療保障運(yùn)行情況，需對(duì)相關(guān)政策作調(diào)整的，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局等部門提出意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第五十八條 本辦法所稱的自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他費(fèi)用。自負(fù)費(fèi)用是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍，按規(guī)定應(yīng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、乙類藥個(gè)人先承擔(dān)部分、按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和最高支付限額以上部分。最高支付限額是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的最高醫(yī)療費(fèi)，而非實(shí)際支付基金。

　　第五十九條 本辦法所稱年度均為每年的1月1日至12月31日。

　　第六十條 本辦法自2020年1月1日起施行。原《嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(嘉政發(fā)〔2014〕87號(hào))、《嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(嘉政發(fā)〔2013〕93號(hào))、《嘉興市本級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(暫行)》(嘉政辦發(fā)〔2013〕159號(hào))、《關(guān)于調(diào)整市本級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的通知》(嘉政辦發(fā)〔2014〕101號(hào))同時(shí)廢止。我市原基本醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。