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　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇

（一）普通門(mén)診統(tǒng)籌

醫(yī)保基金對(duì)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī) 定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：

　?。ǘ?城鄉(xiāng)居民“高血壓糖尿病”門(mén)診用藥保障待遇

　　經(jīng)過(guò)臨床評(píng)估符合“兩病”診斷標(biāo)準(zhǔn),確需采取藥物治療的城鄉(xiāng)居民參保人員,一個(gè) 年度內(nèi)在二級(jí)以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的藥品費(fèi)用在最高限額 800 元以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金支付 50%；同時(shí)患有高血壓、糖尿病兩種疾病的，符合 醫(yī)保規(guī)定的藥品費(fèi)用最高限額提至 1200 元。

　?。ㄈ╅T(mén)診特定病補(bǔ)助 門(mén)診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥 精神病僅在門(mén)診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。

　　（四）門(mén)診大病補(bǔ)助

　　一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門(mén)診治療時(shí)，符合規(guī)定的 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。

　　居民醫(yī)保住院待遇

　　一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員持省社保卡住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò) 起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以支付。

　　實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于在 緊密型、專(zhuān)科共建型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算,下轉(zhuǎn)住院 的起付標(biāo)準(zhǔn)免于計(jì)算，連續(xù)住院期間住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算一次。

　　 居民醫(yī)保基金的最高支付限額

　　2019 年度，居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高限額為 25 萬(wàn)元，超過(guò) 最高限額的部分由個(gè)人承擔(dān)。對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)滿 5 年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)保 基金最高支付限額在當(dāng)年基礎(chǔ)上增加 5 萬(wàn)；中斷參保繳費(fèi)的，按重新參保處理，連 續(xù)參保繳費(fèi)年限重新計(jì)算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。

　　 目前居民醫(yī)保其它待遇政策

　　（一）居民醫(yī)保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院和門(mén)診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

　　（二）“特藥補(bǔ)助”待遇

特藥范圍：經(jīng)省醫(yī)療保障部門(mén)統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥用藥管理范圍的 藥品

　?。ㄈ伴T(mén)診特定病藥品”待遇

　　 門(mén)診特定病藥品范圍：《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病藥品政策有關(guān)事項(xiàng)的通 知》(常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕6 號(hào))文件中規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病藥品目錄內(nèi)藥品

　　（四）居民醫(yī)保生育待遇。

　　對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿 1年的人員，實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi) 用補(bǔ)助。保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支 付。其中，住院分娩費(fèi)用按住院結(jié)算辦法支付，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償 比例如低于 70%的，補(bǔ)足至 70%。產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。本地生育 待遇刷卡直接結(jié)算。

　?。ㄎ澹┬律鷥壕用襻t(yī)保追溯報(bào)銷(xiāo)待遇。

　　符合享受追溯報(bào)銷(xiāo)待遇的新生兒，在參 保繳費(fèi)成功前發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先自行墊付，待繳費(fèi)成功后，再持省社保 卡、費(fèi)用票據(jù)等相關(guān)資料回本地生育醫(yī)院重新結(jié)算。

　　（六）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇。

　　患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障 礙性貧血，經(jīng)由市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費(fèi)用血，或者超出免費(fèi)用血額度的， 按照自付 40%的比例將規(guī)定的用血的項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍。

　　 （七）苯丙酮尿癥

　　未成年居民第一診斷為典型的苯丙酮酸尿癥（ICD-10：E70.0） 或四氫生物喋呤（BH4）缺乏癥等其他高苯丙酮酸尿癥（ICD-10：E70.1）的患者， 在定點(diǎn)救助醫(yī)院發(fā)生的符合省采購(gòu)管理要求的必需檢查項(xiàng)目、治療藥品及特殊治療 食品的醫(yī)療費(fèi)用納入我市兒童苯丙酮尿癥病種保障范圍，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按 75%比例 予以支付，0-6 歲、7-13 歲、14-18 歲年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付限額分別為 1.5 萬(wàn)、2 萬(wàn)、 2.5 萬(wàn)。

　　（八）居民醫(yī)保困難群眾救助。

　　居民醫(yī)保救助對(duì)象門(mén)診救助按照普通門(mén)診統(tǒng)籌 實(shí)行首診轉(zhuǎn)診制度。住院救助（含門(mén)診大?。┰谑袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng) 居民大病保險(xiǎn)保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后的個(gè)人自付部 分按以下比例給予醫(yī)療救助。

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