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　　一、門診報(bào)銷

　　門診報(bào)銷分為普通門診報(bào)銷和特殊病種門診報(bào)銷。

　　居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶，實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。在政策保障范圍內(nèi)，不設(shè)起付線，年度最高支付限額600-800元，報(bào)銷比例為70%。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要包括符合醫(yī)保準(zhǔn)入條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、高校醫(yī)務(wù)室等，具體由各地根據(jù)工作需要合理確定。

　　假設(shè)：小張因病去所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診看病，政策范圍內(nèi)花費(fèi)600元，假設(shè)當(dāng)?shù)啬甓茸罡咧Ц断揞~為800元，則他可報(bào)銷600×70%=420元。

　　二、住院報(bào)銷

　　住院報(bào)銷中，則涉及到起付線、封頂線及報(bào)銷比例。

　　起付線：城鄉(xiāng)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付標(biāo)準(zhǔn)不低于200元;縣級(jí)醫(yī)院不低于500元;市級(jí)醫(yī)院不低于1000元，省級(jí)醫(yī)院不低于1500元。

　　一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高起付標(biāo)準(zhǔn)為限額(目前為2300元)。假如小王2019年在縣醫(yī)院住院2次，起付線為600元，報(bào)銷時(shí)扣減起付線2次為1200元，后又在市醫(yī)院住院1次，起付線為1200元，則當(dāng)次醫(yī)保報(bào)銷扣減起付線應(yīng)扣減1100元，達(dá)到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高起付標(biāo)準(zhǔn)，其當(dāng)年內(nèi)如果再住院報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，就不用再扣減起付線了。

　　封頂線：全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院年度累計(jì)最高支付限額統(tǒng)一為15萬元。

　　報(bào)銷比例：在政策范圍內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院80%，縣級(jí)醫(yī)院70%，市級(jí)醫(yī)院60%，省級(jí)醫(yī)院50%。未按照分級(jí)診療制度辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的(危重患者搶救除外)，支付比例相應(yīng)降低15%。

　　假設(shè)：小王在市級(jí)醫(yī)院住院花費(fèi)70000元，其中部分政策自付1000元，醫(yī)保目錄外全自費(fèi)3000元，起付線為1200元，市級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為65%，則小王可通過基本醫(yī)保報(bào)銷(70000-1000-3000-1200)×65%=42120元。另外，小王參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在基本醫(yī)保報(bào)銷之后，還可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇且無需另外繳納保費(fèi)，也就是說小王住院通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷42120元后，還可以通過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷一部分費(fèi)用。

　　三、報(bào)銷原則

　　參保后，我們需了解醫(yī)保報(bào)銷的原則，總體來說就是：兩定點(diǎn)、三目錄。兩定點(diǎn)包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店。三目錄包括：藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。只要在兩定點(diǎn)發(fā)生的、符合醫(yī)?！叭夸洝钡尼t(yī)療費(fèi)用，就能按政策享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

　　另外，我們還需要了解起付線、封頂線和報(bào)銷比例。起付線指的是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn);封頂線指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~;報(bào)銷比例指的是發(fā)生的費(fèi)用扣除起付線、部分政策自付(比如某個(gè)藥品100元，個(gè)人自付20%，則20元屬于部分政策自付費(fèi)用)、醫(yī)保目錄外全自費(fèi)部分，在封頂線范圍內(nèi)，按照比例由醫(yī)?；鹬Ц?，剩余部分由參保人自付。起付線、報(bào)銷比例各地有一定差別。