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　　2023年祁東縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保權(quán)益告知書

　　一、參保對(duì)象：凡未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的我縣城鄉(xiāng)居民和取得我縣居住證的常住人口以及國(guó)家和省、市規(guī)定的其他人員。

　　二、繳費(fèi)時(shí)間：2022年9月1日至2022年12月31日，根據(jù)實(shí)際情況可延遲至2023年2月28日。

　　三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)人繳費(fèi)350元。

　　四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障期限：2023年1月1日至2023年12月31日。

　　五、參保方式：按照屬地管理原則，以戶為單位在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))或常住地參保。

　　六、參保資助政策：

　　1、特困人員、1-4級(jí)殘疾人、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，個(gè)人不需繳費(fèi)，其個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助資金或縣財(cái)政資金給予全額資助(均以我縣認(rèn)定的對(duì)象為準(zhǔn))。

　　2、對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、監(jiān)測(cè)對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員給予50%的資助，個(gè)人只需繳納175元。剩余的175元個(gè)人繳費(fèi)部分由縣財(cái)政從相關(guān)資金中給予資助。

　　對(duì)身份重復(fù)的困難群眾參保資助，按照“就高原則”，不搞重復(fù)資助。

　　在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)相關(guān)部門動(dòng)態(tài)新增的困難對(duì)象，可享受 2023 年參保資助政策。在集中參保繳費(fèi)期對(duì)困難對(duì)象實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納應(yīng)繳部分資金。困難群眾已在異地參加居民醫(yī)保的，可在戶籍地享受參保資助政策。

　　七、中途參保：除已明確的特殊情形外，未在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，原則上不得中途參保、享受醫(yī)保待遇。

　　1、新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人憑戶口簿或居住證、并使用戶口簿或醫(yī)學(xué)出生證明登記的新生兒本人真實(shí)姓名，按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)后，自出生之日所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用均可納入醫(yī)保報(bào)銷。兒童福利機(jī)構(gòu)接收兒童，經(jīng)核實(shí)未參保的可隨參隨繳，自進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保的人員，在斷保90天內(nèi)憑職工醫(yī)保參保憑證可參加居民醫(yī)保，自職工醫(yī)保斷保之日起享受醫(yī)保待遇。新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員憑居住證初次在居住地參保，復(fù)轉(zhuǎn)軍人、刑滿釋放人員、未及時(shí)就業(yè)的應(yīng)屆大中專畢業(yè)生，可自參保繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，低保對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員，特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等困難群眾，穩(wěn)定脫貧人口，經(jīng)排查核實(shí)屬于客觀原因在集中參保繳費(fèi)期未參保的，可自參保繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。以上特殊情形，均按居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

　　2、因戶籍變動(dòng)等客觀原因或其他特殊情形(具體指當(dāng)年新遷入戶口、新生兒未在90天內(nèi)參保繳費(fèi)、職工醫(yī)保斷保的人員未在斷保90天內(nèi)參保繳費(fèi))未能在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)(含個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受醫(yī)保待遇。

　　以上人員到縣政務(wù)服務(wù)中心(地址：祁東縣南山大道379號(hào))醫(yī)保窗口辦理參保手續(xù)。

　　八、住院補(bǔ)償：

　　在本縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線及報(bào)賬比例 單位：元

圖源：祁東醫(yī)保

　　九、參保居民意外傷害住院：意外傷害發(fā)生的合規(guī)住院費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策予以補(bǔ)償。剩余的政策范圍內(nèi)費(fèi)用達(dá)到大病起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按大病保險(xiǎn)政策納入大病保險(xiǎn)支付范疇。意外傷害報(bào)案電話：0734-6251983

　　十、意外傷害補(bǔ)充保險(xiǎn)政策：參保城鄉(xiāng)居民因意外身故或意外傷害被鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)為1-5級(jí)殘疾的，應(yīng)享受以下待遇：

　　祁東縣城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金給付表

圖源：祁東醫(yī)保

　　祁東縣城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)殘疾保險(xiǎn)金給付表

圖源：祁東醫(yī)保

　　十一、符合國(guó)家生育政策的住院分娩：費(fèi)用實(shí)行最高限額補(bǔ)償(按實(shí)際補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償)，平產(chǎn)最高限額補(bǔ)償1300元，剖宮產(chǎn)最高限額補(bǔ)償1600元。高危重癥孕產(chǎn)婦分娩住院費(fèi)用按普通疾病住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

　　十二、參保居民一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院，累計(jì)起付線達(dá)2300元后，不再扣除住院起付線;年度內(nèi)基本醫(yī)療封頂線為15萬元(含門診補(bǔ)償費(fèi)用，不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用)。

　　十三、不予補(bǔ)償費(fèi)用：①應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;②應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;④在就醫(yī)地非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及港、澳、臺(tái)、境外就醫(yī)的;⑤政策規(guī)定的不予補(bǔ)償?shù)钠渌樾巍?/p>

　　十四、困難群眾的醫(yī)療救助政策：

　　1、住院醫(yī)療救助。救助對(duì)象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用部分，按一定比例救助。

　?、僖活惥戎鷮?duì)象:不設(shè)起付線，縣域內(nèi)住院和經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到縣域外住院的，按90%比例給予救助。病情緊急等特殊原因?qū)е挛唇?jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到縣域外住院的，按75%比例給予救助。

　?、诙惥戎鷮?duì)象:起付線為1500元，縣域內(nèi)住院和經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到縣域外住院的，按70%比例給予救助。病情緊急等特殊原因?qū)е挛唇?jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按55%比例給予救助。

　　③三類救助對(duì)象:起付線為7500元，縣域內(nèi)住院和經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到縣域外住院的，按50%比例給予救助。病情緊急等特殊原因?qū)е挛唇?jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按35%比例給予救助。

　?、芡瑫r(shí)具備多重身份屬性的救助對(duì)象按照其最高類別(一類最高)救助政策享受醫(yī)療救助，不重復(fù)享受兩種類別救助。

　　2、門診醫(yī)療救助?；悸圆⌒枰L(zhǎng)期服藥和患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療的醫(yī)療救助對(duì)象，個(gè)人門診自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，按一定比例救助。

　?、偬厥饧膊￠T診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實(shí)行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對(duì)象不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照90%比例給予救助;二類救助對(duì)象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照50%比例給予救助。

　?、谥靥卮蠹膊￠T診醫(yī)療救助?；紣盒阅[瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析以及國(guó)家和省規(guī)定的其他重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療的(藥店購藥除外)，按照相應(yīng)類別救助對(duì)象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

　　③再救助制度。救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等報(bào)銷后，通過有關(guān)部門認(rèn)定有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請(qǐng)、審核程序，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分一類對(duì)象起付線為7500元，按照70%的比例給予救助，二類對(duì)象起付線為15000元，按照60%的比例給予救助，三類對(duì)象起付線為30000元，按照50%的比例給予救助，年度再救助最高支付限額為5萬元。

　　十五、普通門診和“兩病”門診用藥保障：從2020年起不再新設(shè)家庭個(gè)人賬戶，全面實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。原家庭賬戶累計(jì)結(jié)余資金，按原規(guī)定可繼續(xù)使用至2022年12月31日。

　　1、普通門診：全年每人最高限額為600元，在醫(yī)保基金中報(bào)銷70%，參保居民可以在普通門診統(tǒng)籌及“兩病”門診用藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)就診。

　　2、“兩病”門診：高血壓患者用藥基金最高支付限額360元/年、糖尿病患者用藥基金最高支付限額600元/年，高血壓合并糖尿病患者用藥基金最高支付限額960元/年、基金報(bào)銷比例為70%?！皟刹　被颊呔驮\定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

　　3、“兩病”患者除兩病專用藥外，可同時(shí)享受普通門診待遇。

　　十六、大病保險(xiǎn)待遇：患者年度內(nèi)住院發(fā)生高額醫(yī)藥費(fèi)用，在基本醫(yī)療報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例補(bǔ)償。一個(gè)年度內(nèi)，參保患者住院超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用按分段比例累計(jì)補(bǔ)償，起付線為15000元，3萬元以內(nèi)(含)、3萬元-8萬元以內(nèi)(含)、8萬元-15萬元以內(nèi)(含)、15萬元以上分別按60%、65%、75%、85%的比例報(bào)銷。年度大病保險(xiǎn)封頂線為40萬元。在全面落實(shí)大病保險(xiǎn)待遇普惠政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的傾斜保障政策。

　　十七、實(shí)施分級(jí)診療制度：根據(jù)疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診;除特殊情況外，參保對(duì)象到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。特困人員因病就診，首診原則上應(yīng)選擇戶籍所在地的基層定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)診到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須按有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　十八、跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算(轉(zhuǎn)診)辦理流程：只要按“先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)”這三步，即可辦理直接結(jié)算。

　　(一)直接到祁東縣政務(wù)中心辦事大廳1樓城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)備案窗口辦理登記備案;或電話備案(0734-6305852或6305855);或登錄微信公眾號(hào)“祁東醫(yī)?！卑刺崾巨k理網(wǎng)上備案。

　　(二)辦理時(shí)限：入院前或住院三個(gè)工作日內(nèi)。

　　申請(qǐng)通過異地就醫(yī)備案后，在異地住院時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，參保人員在先負(fù)擔(dān) 10%的轉(zhuǎn)外自理費(fèi)用后，剩余部分參照統(tǒng)籌地就醫(yī)待遇予以報(bào)銷。未申請(qǐng)通過異地就醫(yī)備案的(危急重癥患者搶救除外)，參保人員在先負(fù)擔(dān) 15%的轉(zhuǎn)外自理費(fèi)用后，剩余部分參照統(tǒng)籌地就醫(yī)待遇予以報(bào)銷。

　　對(duì)于無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，原則上在費(fèi)用發(fā)生后的次年3月31日前將報(bào)賬所需資料送至祁東縣醫(yī)保報(bào)賬窗口進(jìn)行報(bào)銷，如逾期將無法報(bào)銷。

　　十九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇如有政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行。

　　聯(lián)系熱線

　　住院報(bào)銷熱線：0734-6305852

　　異地就醫(yī)備案：0734-6305852

　　大病二次補(bǔ)償：0734-6335031

　　意外傷害熱線：0734-6251983

　　特殊門診熱線：0734-6336056

　　門診管理熱線：0734-6289506

　　信息咨詢熱線：0734-6283999(城居)

　　0734-6282008(城職)

　　財(cái)務(wù)咨詢熱線：0734-7868539(城居)

　　0734-6282069(城職)

　　醫(yī)療救助熱線：0734-6266639