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　　一、理賠申請流程：

　　1、線上申請：關(guān)注“東吳人壽微服務(wù)”微信公眾號或下載“東吳人壽”App，依次點(diǎn)擊微服務(wù)>我的蘇惠保>蘇惠保理賠>理賠申請類型，填寫申請信息并上傳理賠影像資料。

　　2、線下申請：被保險(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至東吳人壽蘇州分公司及支公司線下網(wǎng)點(diǎn)申請理賠，線下網(wǎng)點(diǎn)。

　　二、理賠材料

　　【門診和住院醫(yī)療費(fèi)用】

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　?、诖蟛”ｋU(xiǎn)結(jié)算單

　　(所在區(qū)域社保大病柜面打印，柜面清單詳見表三)

　　③門診病歷、出院小結(jié)/出院記錄

　?、茴I(lǐng)款人銀行賬號

　?、輺|吳人壽認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料

　　【特定高額自費(fèi)藥械費(fèi)用】

　　1、特定高額自費(fèi)藥械直付領(lǐng)藥流程

　　被保險(xiǎn)人申請?zhí)囟ǜ哳~自費(fèi)藥械用藥合理性審核通過之后，健康服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人選擇領(lǐng)藥方式。

　　(1)到店自?。?/p>

　　如被保險(xiǎn)人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)藥，健康服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險(xiǎn)人需攜帶處方、領(lǐng)藥憑證等相關(guān)材料至“蘇惠保”指定藥店進(jìn)行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見表二。

　　(2)送藥上門：

　　如被保險(xiǎn)人選擇送藥上門服務(wù)，健康服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險(xiǎn)人需在收到藥品時(shí)提交相關(guān)材料。

　　2、理賠材料

　　(1)直付類：

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　?、陂T診病歷、住院病歷

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)/出院記錄、影像檢查報(bào)告等)

　?、鄄±碓\斷報(bào)告

　?、苊庖呓M化/基因檢測報(bào)告

　?、菟幤诽幏?/p>

　　⑥東吳人壽認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料

　　(2)報(bào)銷類：

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　　②門診病歷、住院病歷

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)/出院記錄、影像檢查報(bào)告等)

　?、鄄±碓\斷報(bào)告

　?、苊庖呓M化/基因檢測報(bào)告

　　⑤藥品發(fā)票、費(fèi)用清單

　?、揞I(lǐng)款人銀行賬號

　　⑦東吳人壽認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料

　　【重度惡性腫瘤住院津貼】

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　　②住院病歷

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)/出院記錄、影像檢查報(bào)告等)

　?、鄄±碓\斷報(bào)告

　　④醫(yī)療發(fā)票/費(fèi)用明細(xì)清單

　?、蓊I(lǐng)款人銀行賬號

　?、迻|吳人壽認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料

　　【質(zhì)子、重離子醫(yī)療費(fèi)用】

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　?、陂T診病歷、住院病歷

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)/出院記錄、影像檢查報(bào)告等)

　?、鄄±碓\斷報(bào)告

　　④醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單(含質(zhì)子、重離子治療)

　?、蓊I(lǐng)款人銀行賬號

　?、迻|吳人壽認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料

　　【CAR-T療法藥品費(fèi)用】

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　?、陂T診病歷、住院病歷

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)/出院記錄、影像檢查報(bào)告等)

　　③病理診斷報(bào)告

　?、芩幤诽幏?/p>

　?、菟幤钒l(fā)票、費(fèi)用清單

　?、揞I(lǐng)款人銀行賬號

　　⑦東吳人壽認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料

　　【海外特定藥品費(fèi)用】

　　1、海外特藥基本服務(wù)流程：

　　1)被保險(xiǎn)人申請海外特藥并用藥合理性審核通過之后，健康服務(wù)專員確認(rèn)被保險(xiǎn)人目前情況，向客戶提供全程1V1的特藥服務(wù)。引導(dǎo)被保險(xiǎn)人前往指定醫(yī)院(根據(jù)國家規(guī)定具備引進(jìn)海外特定藥品資質(zhì)的醫(yī)院)就醫(yī)。指定醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)被保險(xiǎn)人病情體征，評估其是否符合使用保單內(nèi)海外特定藥品的醫(yī)學(xué)條件，若被保險(xiǎn)人的治療方案涉及保單內(nèi)海外特定藥品，指定醫(yī)院將根據(jù)國家規(guī)定政策向政府有關(guān)部門提交臨床急需進(jìn)口藥品的申報(bào)流程，并在獲批后，為被保險(xiǎn)人進(jìn)行海外特定藥品的治療方案的執(zhí)行。

　　(2)藥品采購墊付

　　健康服務(wù)商可對具備理賠資質(zhì)的被保險(xiǎn)人提供保單內(nèi)海外特定藥品的采購款墊付服務(wù)。

　　(3)藥品報(bào)銷

　　健康服務(wù)人員在跟進(jìn)被保險(xiǎn)人治療方案的同時(shí)，指導(dǎo)被保險(xiǎn)人提交理賠申請資料及服務(wù)授權(quán)資料，經(jīng)確認(rèn)資料完整、核驗(yàn)無誤后，為被保險(xiǎn)人提供藥品報(bào)銷服務(wù)。

　　2、理賠材料：

　　①被保險(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　?、陂T診病歷、住院病歷

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)/出院記錄、影像檢查報(bào)告等)

　　③病理診斷報(bào)告

　?、苊庖呓M化/基因檢測報(bào)告

　?、菟幤钒l(fā)票、費(fèi)用清單

　?、揞I(lǐng)款人銀行賬號

　?、邧|吳人壽認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料

　　【重要提示】

　　1、若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;

　　2、若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的死亡證明、受益人關(guān)系證明;

　　3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。

　　三、注意事項(xiàng)

　　【受理理賠申請時(shí)效】

　　東吳人壽將迅速進(jìn)行審核及必要的處理，及時(shí)做出理賠決定，一般案件在30日內(nèi)結(jié)案，特別復(fù)雜案件在60日內(nèi)結(jié)案。

　　【理賠結(jié)果通知】

　　若東吳人壽作出理賠給付的決定，將按照理賠申請人提供的銀行賬號，在10日內(nèi)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式向被保險(xiǎn)人支付理賠款;若東吳人壽作出不予賠付的決定，將在3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出不予賠付決定通知書，并說明理由。

　　【指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)】

　　是指蘇州市基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店。

　　【指定專科醫(yī)生】

　　須滿足以下條件：

　　1、具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　2、具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　　3、具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　4、相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時(shí)，所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　【特定高額自費(fèi)藥械指定藥店】

　　特定高額自費(fèi)藥械的指定藥店，具體參見文本附件二。在指定藥店購藥享受藥品直付和送藥上門服務(wù)，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥則只能享受事后報(bào)銷，無法享受藥品直付和送藥上門服務(wù)。

　　【海外特定藥品指定醫(yī)院】

　　海外特藥僅支持通過海南指定的六家醫(yī)院進(jìn)行申請(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院海南醫(yī)院(博鰲研究型醫(yī)院)、博鰲恒大國際醫(yī)院、博鰲超級醫(yī)院、博鰲國際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂城院區(qū)、博鰲未來醫(yī)院。)

　　注：指定醫(yī)院范圍根據(jù)博鰲樂城新成立醫(yī)院及合作不定期進(jìn)行更新。